Болезни вен понятие о венах и их строении

Циркуляция крови в человеческом организме происходит в пределах анатомически замкнутого пространства, именуемого сердечно-сосудистой системой. Если условно представить сердце в виде «насоса», перекачивающего кровь, а артерии сравнить с «трубопроводом», по которому эта кровь доставляется в органы и ткани от сердца, то вены в таком случае являются другим «трубопроводом», по которому отработанная этими же органами и тканями кровь доставляется обратно к сердцу. Такая модель циркуляции крови в организме позволяет органам и тканям бесперебойно получать кислород и питательные вещества, необходимые для их нормального функционирования. Одновременно с помощью венозной системы из органов и тканей удаляются различные «отходы» (продукты обмена веществ), образующиеся в процессе их жизнедеятельности.

В организме различают большой и малый круги кровообращения. По артериям большого круга кровообращения ко всем органам и тканям организма доставляется богатая кислородом артериальная кровь. Большой круг кровообращения начинается самой крупной артерией организма - аортой, берущей начало из левого желудочка сердца. От аорты на всем ее протяжении отходят многочисленные артерии, диаметр которых по мере удаления от аорты постепенно уменьшается. Впоследствии из артерий образуются артериолы, которые, в свою очередь, превращаются в наимельчайшие сосуды, называемые капиллярами. Затем начинают формироваться вены. Мелкие венозные сосуды (венулы) образуются либо непосредственно из артериол, являясь их прямым продолжением, либо за счет слияния капилляров. Венулы, постепенно укрупняясь, становятся венами. Конечным звеном этого ряда превращений является формирование двух крупнейших вен большого круга кровообращения – так называемых верхней и нижней полых вен.

Верхняя полая вена «собирает» венозную кровь от головы, шеи, рук и верхней половины туловища. По нижней полой вене происходит отток крови от ног и нижней половины туловища. Наиболее важным притоком нижней полой вены является так называемая воротная вена печени – органа, где обезвреживаются токсичные соединения (алкоголь и др.) и создаются полезные для организма вещества. Обе полые вены впадают в правое предсердие сердца, где и заканчивается большой круг кровообращения. Из правого предсердия кровь попадает в правый желудочек, откуда она устремляется в отходящую от него легочную артерию, являющуюся начальным звеном малого круга кровообращения. По легочной артерии и ее ветвям венозная кровь доставляется в ткань легких, где происходит так называемый газообмен. В процессе газообмена из крови удаляется углекислый газ, который выдыхается в атмосферу, а кровь в свою очередь насыщается кислородом вдыхаемого воздуха. В результате газообмена кровь вновь становится артериальной. Далее эта кровь по легочным венам попадает в левое предсердие, где и заканчивается малый круг кровообращения. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, откуда снова устремляется в аорту.

По своему строению вены схожи с артериями, они также имеют три слоя (оболочки). Только венозная стенка, в отличие от артериальной, тоньше и не содержит большого количества мышечных и эластических волокон. Это означает, что вены не могут также активно продвигать содержащуюся в них кровь, как это могут делать артерии. К тому же скорость кровотока в венах и уровень давления в них значительно ниже, чем в артериях. Чтобы компенсировать подобные «недостатки» строения вен и способствовать нормальному продвижению крови, в некоторых венах имеются специальные «устройства» - клапаны. Анатомически клапаны являются складками внутреннего слоя вен и, как правило, состоят из двух створок. Чаще всего клапаны имеются в средних и мелких венах, в артериях же клапаны отсутствуют. Венозные клапаны устроены таким образом, что позволяют крови продвигаться только в направлении сердца. Больше всего клапанов имеется в венах ног, что помогает крови сопротивляться силе тяжести и собственному гидростатическому давлению, особенно при нахождении человека в вертикальном положении [7]. Помимо обеих полых вен клапаны отсутствуют в легочных, почечных, воротной венах, а также в венах головы и шеи.

Различают поверхностные (подкожные) и глубокие вены. Подкожные вены, как правило, крупнее глубоких и пролегают самостоятельно, тогда как глубокие вены сопровождают одноименные артерии. Поскольку оставшиеся главы этого раздела книги посвящены заболеваниям вен конечностей, я хотел бы подробнее остановиться на особенностях их анатомии. Венозная система рук представлена поверхностными и глубокими венами, которые сообщаются между собой посредством венозных «мостиков» (анастомозов). Характерной особенностью большинства вен рук является наличие в них многочисленных клапанов. Как поверхностные, так и глубокие вены рук образуют множество венозных сплетений. По поверхностным венам рук оттекает кровь от их кожи и подкожных структур. В каждой руке различают три, редко четыре основных поверхностных вены. Но только одна из них, так называемая латеральная подкожная вена, самостоятельным стволом вливается в подмышечную вену, непосредственным продолжением которой в грудной клетке является подключичная вена. Остальные поверхностные вены впадают в глубокие вены руки и самостоятельно границ руки не покидают.

Глубокие вены руки являются парными, они сопровождают одноименные артерии. Именно по глубоким венам происходит отток крови от мышц руки. Парные вены предплечья и плеча образуют одну подмышечную вену, которая у наружного края первого ребра меняет свое название и становится подключичной веной. Отток крови из подключичной вены осуществляется в верхнюю полую вену. Венозная система ног состоит из трех «подсистем» (групп): поверхностных вен, глубоких вен и соединяющих их между собой так называемых коммуникантных (перфорантных) вен. Имеются две основные поверхностные вены, так называемые большая и малая подкожные вены, по которым оттекает кровь от кожи и подкожных структур всей ноги. Большая подкожная вена также «собирает» кровь от кожи и подкожных структур наружных половых органов. Эта вена самостоятельно впадает в бедренную вену, относящуюся к глубоким венам ноги. Малая подкожная вена доходит только до области колена и впадает в подколенную вену, также относящуюся к глубоким венам ноги, которая, в свою очередь, впоследствии превращается в бедренную вену. Глубокие вены ноги сопровождают одноименные артерии и, за исключением глубокой вены бедра, являются парными. Основной функцией глубоких вен ног является «сбор» крови от мышц ног. Во всех вышеназванных группах вен ног имеются многочисленные клапаны.

Отток крови в каждой ноге происходит из подкожных вен в глубокие через коммуникантные вены в направлении сердца. Клапаны коммуникантных вен устроены таким образом, чтобы способствовать оттоку крови из поверхностных вен в глубокие и препятствовать ее обратному току. Основным фактором, способствующим оттоку крови по венам ног, является сокращение мышц голени и бедра при ходьбе и беге. Дополнительным фактором оттока крови является изменение давления в брюшной полости в зависимости от фазы дыхания. Во время выдоха давление в брюшной полости уменьшается и скорость оттока увеличивается, во время вдоха – наоборот.

Кроме этого, оттоку крови по венам в целом способствует давление в грудной клетке, изменяющееся во время дыхания, а также сокращения сердца [7]. Бедренная вена каждой ноги в области паха получает название наружной подвздошной вены. Этот отрезок наиболее часто поражается при тромбозах глубоких вен ног. Иначе этот отрезок в соответствии со своим латинским наименованием называется илео-феморальным («подвздошно-бедренным»). Подвздошной называют также одноименную кость таза. Приблизительно на уровне начала крестца наружная и внутренняя подвздошная вены сливаются в общую подвздошную вену. Внутренняя подвздошная вена «собирает» кровь частично от ягодичных мышц, а также от органов тазовой области (мочевой пузырь, прямая кишка и др.). Обе общие подвздошные вены вскоре дают начало нижней полой вене. В заключение необходимо упомянуть, что на отрезке, начиная от наружной подвздошной вены и заканчивая нижней полой веной, венозные клапаны отсутствуют.

Тромбофлебит поверхностных вен и тромбоз глубоких вен конечностей

Понятие о венозном тромбозе и тромбофлебите

Венозным тромбозом называют образование или наличие тромба в вене. Венозные тромбы являются скоплением клеток крови, преимущественно красных кровяных телец (эритроцитов) и фибрина. В свою очередь фибрин – вещество белковой природы, составляющее основу кровяного сгустка, образующегося в месте повреждения (травмы) сосудистой стенки и выполняющего функцию биологической «пробки» при таком повреждении. Венозный тромбоз может встречаться как в поверхностных, так и в глубоких венах. В большинстве случаев венозному тромбозу поверхностных вен предшествует их воспаление – флебит, в основном неинфекционной природы. Воспаление венозной стенки делает ее неровной и шероховатой, способствующей тромбообразованию. В результате совокупности этих изменений развивается состояние, именуемое тромбофлебитом. Наиболее опасным для жизни является тромбоз глубоких вен, возникающий, как правило, без предшествующего воспаления. Механизмами развития тромбоза глубоких вен являются повреждение внутреннего слоя вены (эндотелия), повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) и резкое замедление движения крови по венам (стаз).

Причины возникновения венозного тромбоза конечностей

Наиболее распространенные причины тромбофлебита поверхностных вен - это непосредственная травма эндотелия вен различными внутривенными катетерами, а также химическое воздействие на стенку вен лекарств или других химических соединений, вводимых внутривенно. Другие причины возникновения тромбофлебита поверхностных вен пока до конца не установлены. Считается, что в ряде случаев заболевания инфекция может присоединяться вторично к уже имеющемуся тромбофлебиту неинфекционной природы. Тем не менее, не совсем понятно, из-за чего развивается собственно флебит поверхностных вен ног неинфекционной природы. В основе вышеописанных механизмов возникновения тромбоза глубоких вен лежат различные заболевания и состояния. Тромбоз подключичной вены может явиться следствием травмы внутреннего слоя вены в результате тяжелых физических нагрузок, особенно в тех случаях, когда рука долгое время была максимально отведена от туловища (при этом вена как бы «зажимается» в пространстве между ключицей и первым ребром). Тромбоз подключичной вены также может быть обусловлен нахождением внутривенного катетера в ее просвете, способствующего как непосредственной травме сосуда, так и занесению инфекции извне.

Повреждение клеток эндотелия вен наблюдается при воспалительных заболеваниях, в основе которых лежат нарушения иммунной системы. Этими заболеваниями являются: системная красная волчанка, облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу, височный артериит и др. К повышению свертываемости крови (гиперкоагуляции) приводит дефицит различных компонентов (факторов) так называемой свертывающей системы крови, наличие ряда злокачественных опухолей в организме, а также прием гормональных противозачаточных средств. Резкому замедлению движения крови по венам (стазу) чаще всего способствует длительное пребывание человека в вынужденном сидячем или лежачем положении. Подобные ситуации возникают, например, во время длительных авиаперелетов или после тяжелых хирургических вмешательств. Кроме того, венозному стазу способствуют различные заболевания, вызывающие ограничения движений в конечностях, например, параличи, а также заболевания, протекающие с сердечной недостаточностью [7].

Развитие венозного тромбоза и тромбофлебита

Тромбофлебит поверхностных вен рук и ног развивается от нескольких часов до нескольких дней [9]. В большинстве случаев опасности для жизни данное заболевание не представляет. Исключением является тромбофлебит большой подкожной вены ноги при его распространении на бедренную вену, что бывает нечасто. Отрыв фрагмента тромба, находящегося в просвете бедренной вены, может привести к попаданию его с током крови в легочную артерию с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - потенциально опасного для жизни состояния (см. главу «Заболевания легочной артерии»). Тромбофлебит поверхностных вен не создает каких-либо серьезных нарушений для оттока крови, который в большей мере осуществляется по глубоким венам. В результате венозного воспаления возникают подчас сильные боли в конечности. Вена болезненна на ощупь, кожа над ней приобретает красноватый оттенок, появляется отечность. Нередко отмечается повышение температуры тела и кожи над веной. При тромбофлебите поверхностных вен возможно самоизлечение, заключающееся в том, что противосвертывающая система крови со временем растворяет тромб.

Наиболее опасная ситуация возникает в результате вторичного присоединения к данному заболеванию гнойной инфекции, что может привести к развитию гнойного тромбофлебита, требующего хирургического лечения. Тромбоз глубоких вен рук развивается в основном в подключичной вене, в месте ее вхождения в грудную клетку (синдром Педжета-Шреттера). Тромбоз подключичной вены приводит к нарушению оттока крови из руки, что сопровождается болью, отечностью, посинением кожных покровов (цианозом) и онемением руки. Прежде, чем говорить о развитии тромбоза в конкретных глубоких венах ног, считаю необходимым сказать несколько слов об общих закономерностях венозного тромбоза этих сосудов.

Довольно часто тромбоз глубоких вен ног возникает и развивается незаметно, следовательно, никак себя не проявляет. Это связано с тем, что тромбы могут образовываться в одной из нескольких глубоких вен голени. В такой ситуации значимого препятствия оттоку крови из стопы и голени, а также ноги в целом не возникает, так как он будет осуществляться по остальным (проходимым) венам. В норме в ответ на образование тромба в любом сосуде «включается» противосвертывающая система крови, которая должна растворить тромб. Иногда, особенно в мелких венах, так и происходит [8]. Но если условия для образования тромба преобладают над условиями его растворения, то тромбы сохраняются в просвете вены. Со временем консистенция тромба становится плотной. В ряде случаев, опять же со временем, такой плотный тромб может прорастать насквозь наимельчайшими сосудами (капиллярами) и кровоток по закупоренной вене восстанавливается. Но чаще всего на такой «старый» тромб будут наслаиваться свежие рыхлые тромботические массы, что может вызвать распространение тромбоза на вышерасположенные вены.

Наиболее тяжелые нарушения оттока крови возникают при значительном сужении тромбом просвета тех глубоких вен, по которым оттекает основной поток крови. В частности, явные нарушения оттока крови возникают при тромбозе большинства глубоких вен голени, а также подколенной, бедренной и наружной подвздошной вен. Наибольшую опасность при тромбозе вен, начиная с подколенной и выше, представляет отрыв части тромба и попадание его в легочную артерию (ТЭЛА). Массивная ТЭЛА может стать причиной внезапной смерти. Тромбоз глубоких вен голени чаще всего начинается с поражения глубоких венозных сплетений или в области венозных клапанов [9].

Как говорилось выше, тромбоз глубоких вен голеней может протекать незаметно. Первым его проявлением может стать ТЭЛА, так как тромб в течение первых нескольких дней от начало своего возникновения плохо прикреплен к стенке вены. Хотя все же в отношении развития ТЭЛА наиболее опасным является тромбоз бедренно-подколенного и подвздошно-бедренного сегментов (отрезков) глубоких вен, а не тромбоз глубоких вен голени. При распространении тромбоза на глубокие вены бедра могут отмечаться выраженные в различной степени боли в ноге, болезненное уплотнение по ходу вены, стойкая отечность, покраснение кожи с повышением ее температуры. Нередко к тромбозу глубоких вен присоединяется их воспаление (флебит), с чем и может быть связано повышение температуры тела. При тромбофлебите большинства глубоких вен голени, а также при тромбофлебите бедренной или наружной подвздошной вены, одновременно нарушается отток крови и из поверхностных вен, что сопровождается видимым на глаз их расширением (вторичное варикозное расширение вен). Тромбоз бедренной и наружной подвздошной вен может осложниться развитием так называемой болевой флегмазии.

Различают белую и синюю болевые флегмазии. Белая болевая флегмазия, являющаяся осложнением подвздошно-бедренного тромбофлебита, характеризуется непроизвольным сокращением (спазмом) расположенных рядом с венами артерий. Нога становится бледной, почти белой и очень болезненной. При отсутствии лечения это состояние может смениться синей болевой флегмазией - практически полным прекращением оттока крови из ноги. Развивается мощный отек всей ноги, кожа ее становится синей, боли становятся невыносимыми. При отсутствии лечения финалом синей болевой флегмазии может стать омертвение тканей ноги (венозная гангрена).

Жалобы больных с тромбофлебитом конечностей

Основной жалобой больных при тромбофлебите поверхностных вен является боль в пораженной конечности, иногда очень сильная. Также больные обычно отмечают болезненность по ходу вены во время прикосновения к коже над ней. Может беспокоить покраснение кожи над веной, сопровождающееся местным чувством жара и повышением температуры тела. Если тромбофлебит поверхностных вен осложняется гнойной инфекцией, то больные начинают жаловаться на озноб и высокую температуру тела наряду с покраснением кожи над веной. При тромбозе одной из основных вен голени больных может ничего не беспокоить. В остальных случаях тромбоза глубоких вен больные жалуются на боль в руке или ноге, сопровождающуюся отеком. Может беспокоить синий оттенок цвета кожи и внезапное расширение подкожных вен. Довольно часто больные отмечают, что боли в ноге усиливаются при ходьбе или длительном стоянии и, соответственно, уменьшение боли у них происходит в покое, когда ноге придается возвышенное положение.

Первым «звонком» тромбоза глубоких вен голени может стать ТЭЛА при поражении мелких и средних ветвей легочной артерии, проявляющаяся чувством нехватки воздуха, ничем не объяснимой одышкой или эпизодами кровохарканья (подробнее – см. главу «Заболевания легочной артерии»). При развитии болевой флегмазии пациенты жалуются на очень сильную боль в конечности, которая может быть нестерпимой. Также больных беспокоит резкая отечность конечности, сопровождающаяся ее онемением. Цвет кожных покровов при этом состоянии может быть либо молочно-белым, либо синим.

Диагностика венозного тромбоза конечностей

Обычно диагностика тромбофлебита поверхностных вен трудностей для врачей не представляет. Диагноз преимущественно ставится на основании жалоб больных и внешних проявлений заболевания. Ультразвуковое исследование вен в сочетании с изучением особенностей кровотока по ним (допплерографией) может потребоваться в случаях тромбофлебита поверхностных вен для уточнения их проходимости. Комбинация этих ультразвуковых методов диагностики называется дуплексным сканированием. Данное исследование позволяет также установить распространение тромбоза на глубокие вены. В отличие от тромбофлебита поверхностных вен выявление поражения глубоких вен, как правило, требует применения различных инструментальных методов диагностики.

Дуплексное сканирование глубоких вен является довольно точным методом, позволяющим не только установить сам факт тромбоза, но и уточнить его протяженность. Дуплексное сканирование является простым и надежным методом оценки функции венозных клапанов. Дополнение этого метода диагностики так называемым цветным допплеровским сканированием (в итоге получается триплексное сканирование) значительно повышает точность установления диагноза. Плетизмография – бескровный (неинвазивный) метод диагностики, изучающий объем кровенаполнения вен и артерий конечности. Существует несколько модификаций этого метода, заключающегося в получении графической записисосудистого тонуса. Метод используется для диагностики сосудистого тромбоза и уточнения функции венозных клапанов, преимущественно крупных вен. Дуплексное сканирование и плетизмография вен могут быть также полезны в диагностике роста тромба, особенно при повторных исследованиях (в динамике). Радиоизотопные методы диагностики, в частности, сканирование с человеческим фибриногеном, меченным радиоактивным йодом, помогают выявить формирующиеся тромбы. Фибриноген является предшественником фибрина, поэтому введение помеченного радиоактивной меткой фибриногена в организм помогает выявить формирующиеся в венах тромбы. Метод не позволяет выявлять «старые» тромбы, но может быть полезен в диагностике формирующихся тромбов - наслоении свежих тромботических масс на «старый» тромб. Еще одним ограничением данного метода является то, что с его помощью можно выявлять тромбы только в глубоких венах голени, подколенной вене и прилегающем к ней участке бедренной вены [9].

Радиоизотопная венография с использованием радиоактивного изотопа технеция, вводимого внутривенно, является также одним из методов диагностики тромбоза глубоких вен. Метод позволяет получить «картинку» венозной сети конечности, но он обладает низкой информативностью при выявлении поражения глубоких вен голени [3]. Контрастная венография – эталонный метод диагностики тромбоза вен и уточнения работы венозного клапанного аппарата. Данный метод является хирургическим. Суть метода заключается во внутривенном введении контрастного вещества с последующей рентгеновской съемкой конечности или других частей тела. Причем используют два основных места введения контрастного вещества.

При так называемой дистальной флебографии контраст вводят в одну из вен голени или стопы. В таком случае контраст заполняет венозную систему по естественному «маршруту» - по направлению к сердцу. При так называемой восходящей флебографии контраст вводят в бедренную вену: если контраст будет распространяться в противоестественном направлении, то это будет свидетельствовать об имеющейся неполноценности венозных клапанов. При наличии у больного тромбоза глубоких вен может потребоваться диагностическая программа, используемая для выявления признаков ТЭЛА (см. главу «Заболевания легочной артерии»).

Лечение тромбофлебита и тромбоза вен конечностей

Лечение тромбофлебита поверхностных вен прежде всего должно быть направлено на уменьшение проявлений воспалительного процесса в них. Для этих целей используют «местное тепло», например, согревающие компрессы (этиловый спирт, разведенный водой, водный раствор диметилсульфоксида и т.д.). Для уменьшения воспалительных проявлений также могут быть использованы противовоспалительные лекарственные средства, например, ацетилсалициловая кислота и др. Облегчению боли способствует придание больной конечности возвышенного положения. Показано использование эластичных бинтов или индивидуально подобранных эластичных чулок для фиксации тромбов в венах. При распространении тромбоза на большую подкожную вену бедра может потребоваться ее хирургическая перевязка или удаление (флебэктомия).

Гнойный тромбофлебит поверхностных вен требует хирургического лечения (иссечения пораженного участка вены) в сочетании с назначением антибиотиков. Лечение тромбоза глубоких вен в корне отличается от лечения тромбофлебита поверхностных вен. Если диагноз тромбоза глубоких вен установлен, то больной должен быть госпитализирован в больницу. Пациенту показан постельный режим с приданием конечности возвышенного положения. Основная задача лечения – борьба с дальнейшим тромбообразованием в вене и повреждением венозных клапанов, а главное - профилактика развития ТЭЛА. Для решения этих задач используют прежде всего так называемые антикоагулянтные средства, угнетающие активность свертывающей системы крови и препятствующие дальнейшему тромбообразованию.

Антикоагулянты, как правило, не устраняют «старые» тромбы. В начале антикоагулянты назначают внутривенно (обычно гепарин), иногда в виде круглосуточного капельного введения. Лечение гепарином продолжают в течение 7-14 дней. За 3-5 дней до окончания введения гепарина больным назначают антикоагулянты в таблетках, например, варфарин. Продолжительность лечения варфарином может составить до полугода. Срок приема антикоагулянтов зависит от количества эпизодов тромбоза глубоких вен, а также наличия эпизодов ТЭЛА в прошлом. Прием варфарина должен осуществляться под строгим регулярным лабораторным контролем показателей свертывающей системы крови, таких, как протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение (МНО). Использование антикоагулянтов сопряжено с риском развития кровотечения из недавно возникших язв желудочно-кишечного тракта, ухудшения состояния больного после недавно перенесенного кровоизлияния в головной мозг (геморрагического инсульта) и др. Вышеуказанные обстоятельства ограничивают применение антикоагулянтов. Тромболитические средства (тромболитики), такие, как стрептокиназа и урокиназа, способны «растворять» тромбы, давность образования которых составляет не более 7 суток [7]. В противном случае применение тромболитиков может повлечь за собой фрагментацию тромба с угрозой развития ТЭЛА.

Назначение тромболитиков также имеет ограничения, аналогичные назначению антикоагулянтов в связи с их возможностью вызывать различные кровотечения. Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен показано при наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов и тромболитиков, а также в тех случаях, когда, несмотря на медикаментозное лечение, проявления заболевания прогрессируют. Хирургическое удаление тромба из просвета вены с помощью специального катетера (тромбэктомия) эффективно при ограниченном по протяженности тромбозе, как правило, только одной, например, подключичной или наружной подвздошной вены. Также тромбэктомия может потребоваться при угрозе развития синей болевой флегмазии и венозной гангрене конечности. В связи с тем, что удалить тромб полностью из просвета вены технически не всегда возможно, применяют и другие хирургические методы. Необходимость в них возникает тогда, когда в просвете вены имеется подвижный (флотирующий) свежий тромб, наслоившийся на тромб «старый». Флотирующий тромб является прямой угрозой развития ТЭЛА, так как он может в любой момент оторваться от «старого» тромба. В таких случаях в просвете нижней полой вены ниже вхождения в нее почечных вен устанавливают специальные ловушки для оторвавшихся тромбов.

Наиболее часто эти ловушки имеют форму открытого зонтика, сетки или баллончика и называются кава-фильтрами. Альтернативой установке кава-фильтра для задержки фрагментов тромбов является искусственное создание узких каналов в просвете нижней полой вены (кавапликация). При тромбозе наружной подвздошной вены и угрозе развития синей болевой флегмазии может потребоваться ее экстренное шунтирование. Принцип этого метода заключается в создании искусственного пути оттока крови из ноги с помощью участка собственной подкожной вены больного. При этой операции сосудистый мостик-шунт перебрасывают от бедренной вены больной ноги через оба паха (подкожно) к бедренной вене здоровой ноги (операция Пальма). Если венозная гангрена все же развилась, то может потребоваться ампутация конечности. После стихания явных проявлений заболевания у больных с неоднократными эпизодами тромбоза подключичной вены при наличии ее остаточного тромбоза может встать вопрос о хирургическом лечении. Если тромбоз возникает при сдавлении вены между ключицей и первым ребром, может потребоваться удаление этого ребра. В остальных случаях могут быть использованы операции по шунтированию подключичной вены. Шунт, являющийся участком большой подкожной вены бедра, накладывают между подключичной или подмышечной веной и яремной веной шеи.

Профилактика венозного тромбоза конечностей

Профилактика тромбофлебита поверхностных вен сводится к устранению факторов, способствующих его возникновению. Прежде всего, речь идет о соблюдении стерильности при выполнении любых внутривенных манипуляций, использовании одноразовых шприцев и т.д. Среди общих мероприятий по профилактике тромбоза глубоких вен назову устранение застоя крови в венах при длительной неподвижности, особенно при вынужденном лежании. Во время длительных авиаперелетов или автомобильных поездок необходимо делать перерывы на ходьбу и несложные физические упражнения. Перед выполнением больших операций, например, на внутренних органах, у больных должны быть выявлены все факторы риска развития тромбоза глубоких вен, в частности, дефицит компонентов свертывающей системы крови и заболевания вен конечностей. При наличии этих факторов риска больным перед проведением таких операций, а также всем больным после них, с профилактической целью назначают подкожные инъекции гепарина. Исключение составляют операции на головном и спинном мозге [9]. Дополнительной профилактической мерой в этих же случаях является использование эластичных чулок или бинтов. Кроме того, начиная с раннего послеоперационного периода, всем пациентам в настоящее время назначают занятия лечебной физкультурой. Для профилактики развития тромбоза глубоких вен ног у больных, «прикованных» к постели, могут быть использованы специальные устройства, создающие внешнее давление на мышцы ног с целью улучшения оттока крови из них (перемежающаяся пневматическая компрессия ног)[7].

Посттромботическая болезнь (синдром)

Посттромботическая (посттромбофлебитическая) болезнь или синдром – состояние, развивающееся после неоднократных эпизодов тромбоза глубоких вен. Дело в том, что в ряде случаев после стихания явных проявлений заболевания в просвете вены могут сохраняться «остаточные» тромбы. Эти тромбы могут в различной степени затруднять отток крови по венам, а также способствовать разрушению венозных клапанов с возникновением так называемой клапанной венозной недостаточности. Нарушение нормальной работы клапанного аппарата вен приводит к аномальному (патологическому) движению крови по венам, особенно во время ходьбы или при нахождении человека в вертикальном положении. В результате разрушения клапанного венозного аппарата создаются условия не только для движения крови в направлении от сердца, но и для оттока крови из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные вены. Данная ситуация может оставаться неизменной в течение многих лет, что приводит к постоянному росту давления в венах и капиллярах [3]. Мелкие поверхностные вены не выдерживают высокого давления и рвутся, в результате чего возникают подкожные кровоизлияния. Кожа над такими венами приобретает коричневатый оттенок (за счет отложения железосодержащего пигмента гемосидерина) и становится плотной. В дальнейшем там же могут образовываться плохо поддающиеся лечению кожные язвы.

Посттромботическая болезнь проявляется отеком пораженной ноги и болями в ней, возникающими, как правило, в конце дня после ходьбы или пребывания в вертикальном положении. Кожа над измененными венами крайне чувствительна даже к незначительным для остальных людей травмам, которые часто заканчиваются образованием язв. Для диагностики посттромботической болезни обычно бывает достаточно осмотра конечности и выполнения дуплексного сканирования вен. В затруднительных для диагностики случаях заболевания может потребоваться проведение флебографии. Основным компонентом лечения посттромботической болезни является постоянное ношение специальных эластичных чулок или колготок.

Применение таких эластичных изделий, создающих внешнее давление на ткани ноги, способствует восстановлению естественного направления движения крови по венам. Кроме ношения эластичных чулок рекомендуется несколько раз в течение дня на некоторое время придавать ноге возвышенное положение, например, если больной сидит, то его ноги должны лежать на рядом стоящем табурете. При наличии кожных язв может потребоваться их медикаментозное или хирургическое лечение. Хирургическое лечение посттромботической болезни довольно разнообразно и во многих случаях эффективно. Предложены операции по пересадке новых и восстановлению собственных венозных клапанов, созданию новых путей оттока из вен с измененными клапанами в вены с нормальными клапанами и т.д. Для устранения сброса крови через коммуникантные вены нередко прибегают к их хирургической перевязке. Кроме того, у ряда пациентов с посттромботической болезнью выполняют операции сосудистого шунтирования. При тромбозе наружной подвздошной вены одной ноги шунтируют бедренную вену этой ноги с бедренной веной здоровой ноги, используя участок большой подкожной вены самого больного (операция Пальма). Также выполняют шунтирование тромбоза бедренной вены, при этом шунт накладывают между подколенной веной и проходимым участком бедренной вены.

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозное расширение вен или варикозная болезнь нижних конечностей – изменение подкожных вен ног в результате неполноценности клапанного венозного аппарата, проявляющееся в виде их выпячивания, удлинения и образования узлов. Наиболее часто встречается варикозное расширение большой и малой подкожных вен одной или обеих ног. Принято различать первичное, встречающееся у 10-20% населения [7], и вторичное варикозное расширение вен ног. При первичном варикозном расширении вен нарушение работы клапанного венозного аппарата изначально развивается в подкожных венах, тогда как при вторичном варикозном расширении - вследствие нарушения оттока крови из конечности. По-видимому, причиной возникновения первичного варикозного расширения вен является врожденная неполноценность ткани венозной стенки и образованных ею створок венозных клапанов [3, 9]. В результате этой неполноценности и развиваются характерные для данного заболевания внешние проявления. Первые признаки болезни выявляются в возрасте около 20 лет [3].

Женщины заболевают в несколько раз чаще мужчин. Это объясняется тем фактом, что возникновению первичного варикозного расширения вен у женщин часто способствуют изменение качественного и количественного содержания половых гормонов в их крови. Так, первичное варикозное расширение вен у женщин нередко развивается во время их полового созревания, беременности и в начале климакса (менопаузы). У мужчин первичное варикозное расширение вен возникает равномерно в течение всей жизни. К другим провоцирующим возникновение первичного варикозного расширения вен ног факторам относят: семейную (наследственную) предрасположенность, профессии, связанные с длительным пребыванием в течение дня на ногах (хирурги, продавцы и т.д.), а также ожирение.

Вторичное варикозное расширение вен ног развивается вследствие наличия различных препятствий оттоку крови из ноги. Такими «общими» препятствиями могут быть состояния и заболевания, при которых повышается давление в брюшной полости и в венах ног: беременность, опухоли органов брюшной полости и так называемого малого таза (половые органы и др.), водянка живота (асцит) и т.д. К «местным» препятствиям оттоку крови можно отнести тромбоз глубоких вен ног, при котором вторичное варикозное расширение развивается либо вследствие непроходимости глубоких вен, либо в результате разрушения тромбами венозных клапанов в этих венах. Поскольку отток крови из ног большей частью происходит по глубоким венам, поражение подкожных вен при их первичном варикозном расширении серьезных последствий за собой не влечет. Неполноценность клапанного венозного аппарата подкожных вен приводит к тому, что возникает обратный ток (рефлюкс) крови в этих венах. Уровень давления в венах ноги при первичном варикозном расширении находится в пределах нормальных значений. При вторичном варикозном расширении как вследствие «общих», так и в результате «местных» препятствий оттоку крови, уровень давления в венах повышается. Это приводит к тому, что створки венозных клапанов перестают смыкаться между собой и начинают пропускать кровь в обратном направлении.

При вторичном варикозном расширении неполноценность венозных клапанов распространяется на всю венозную систему ноги, включая и коммуникантные вены. В результате таких изменений возникает клапанная венозная недостаточность и обусловленный ею противоестественный «маршрут» оттока крови: из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные вены. Вследствие разрыва мелких подкожных вен, возникающего в результате повышенного венозного давления, появляются подкожные кровоизлияния с уплотнением кожи над ними, пигментации и язвы кожи. Основными осложнениями варикозного расширения вен ног могут быть кровотечения из варикозных узлов и тромбофлебит поверхностных (подкожных) вен. При первичном варикозном расширении вен больных прежде всего беспокоят косметические дефекты, которые и являются поводом обращения больного к врачу. Также при данной разновидности варикозного расширения вен больные могут жаловаться на боли, ощущения тяжести и распирания в ноге, усиливающиеся при длительном пребывании в вертикальном положении [7].

В дополнение к перечисленным жалобам у пациентов с вторичным варикозным расширением вен ног могут иметь место жалобы, связанные с теми состояниями и заболеваниями, которые привели к изменениям вен, появлению язв и пигментаций кожи. Для диагностики варикозного расширения вен ног используют так называемые функциональные пробы, позволяющие выявить обратный ток крови в поверхностных, глубоких и коммуникантных венах. Всем больным с варикозным расширением вен ног показано ультразвуковое дуплексное сканирование вен. Этот метод диагностики нужен, прежде всего, для выявления тромбоза глубоких вен ног, а также для уточнения функции венозных клапанов.

Для уменьшения выраженности проявлений заболевания больным рекомендуют по 10-15 минут несколько раз в день, а также в течение всей ночи, придавать ноге возвышенное положение. Это достигается с помощью использования рядом стоящего табурета (если больной сидит) или подкладывания небольшой подушки под ноги (если больной лежит). Обязательным компонентом лечения является ношение специальных эластичных чулок, способствующих улучшению венозного оттока из ног. Медикаментозное лечение варикозного расширения вен ног предусматривает назначение различных веносуживающих препаратов, например, диосмина и гесперидина. Кожные (трофические) язвы могут нуждаться не только в медикаментозном, но и в хирургическом лечении. Склеротерапия – метод, основанный на введении в варикозно измененную вену специальных химических веществ, способствующих зарастанию просвета вены и ее уплотнению (фиброзу).

При помощи склеротерапии достигается определенный косметический эффект, в результате которого вена, подчас на значительном протяжении, становится незаметной. Склеротерапия противопоказана в тех случаях, когда варикозно расширенные вены являются основными путями оттока крови из ноги, например, при тромбозе глубоких вен. Хирургическое лечение выполняется при неэффективности иных методов лечения, а также для устранения повторного образования кожных пигментаций и язв. Операция заключается в следующем: большую подкожную вену перевязывают у места ее впадения в бедренную вену, а затем удаляют при помощи специального инструментария [7]. Как правило, во время операции одновременно перевязывают и коммуникантные вены. При сопутствующем варикозном расширении малой подкожной вены ее также удаляют. Основное противопоказание к удалению варикозно расширенных вен то же, что и при склеротерапии.

Профилактическими мерами, ограничивающими прогрессирование первичного варикозного расширения вен, являются: чередование нахождения больного в положении стоя и своевременного отдыха с возвышенным положением конечностей, борьба с ожирением, исключение ношения тугих чулок и т.д. Профилактика вторичного варикозного расширения вен ног заключается в своевременном выявлении и устранении причин его возникновения, таких, как опухолевые заболевания органов брюшной полости и малого таза, асцита и т.д.