Понятие об ишемической болезни сердца

Начнем с ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС). Основными проявлениями этого заболевания являются боль или неприятные ощущения в грудной клетке, провоцируемые физической нагрузкой (ходьба, подъем по лестнице, бег и т.д.) или эмоциональными переживаниями (гнев, страх и т.д.). Врачи такую боль называют стенокардией (от греческих слов stenos и kardia – «тесное сердце» [2]), а неприятные ощущения – дискомфортом. И стенокардия, и дискомфорт в таких случаях проходят после прекращения действия провоцирующих их появление условий или же после приема содержащих нитроглицерин медикаментов. Когда у Вас сердце не болит или нет других жалоб на его работу, Вы и не задумываетесь о его существовании. А сердце, тем не менее, все работает и работает. Через сосуды большого круга кровообращения оно снабжает органы (головной мозг, почки и др.) и ткани (кожа, мышцы и др.) Вашего организма порциями обогащенной кислородом артериальной крови. Одновременно, сердце перекачивает в сторону малого (легочного) круга кровообращения «отработанную» венозную кровь, оттекающую из этих же органов и тканей, чтобы кровь вновь смогла насытиться кислородом. Любой, даже неискушенный в медицине человек знает, что с остановкой сердца замирает и сама жизнь. Само понятие ишемия миокарда говорит о недостаточном кровоснабжении сердечной мышцы (миокарда), о ее кислородном голодании (гипоксии). Слово «ишемия» (isch? + haima) дословно переводится с греческого как «задерживаю кровь» [2]. Для нормальной жизнедеятельности любой клетки нашего организма, в том числе и клеток миокарда, необходим кислород, который доставляется ко всем органам и тканям с током крови. При ишемии в какой-то конкретный участок миокарда поступает недостаточное количество оксигенированной или артериальной крови, а, следовательно, и кислорода. Именно кислорода, содержащегося в крови, не хватает при ишемии.

Причины возникновения ишемической болезни сердца

Основными причинами развития ИБС являются атеросклероз, тромбоз и спазм коронарных артерий как по отдельности, так и в различных сочетаниях. Когда Вы выполняете обычную нагрузку, например, гуляете по парку, или когда Вы вынуждены пробежаться за пытающимся ускользнуть от Вас автобусом, Ваше сердце работает по-разному. В одном случае сердце бьется размеренно, в другом – учащенно. Учащение сердцебиения как результат реакции на возросшую нагрузку является нормальным ответом организма. Без этого мышцы ног, в частности, не получили бы должного кровоснабжения и, следовательно, пришлось бы ждать следующего автобуса. У больного ИБС рано или поздно сердце не позволит догнать все тот же автобус. Но что же такое происходит в сердце при ИБС, что ее «обладатель» уже не может выполнить то, что раньше проделывал с легкостью? Ответом на этот вопрос будет развитие атеросклероза коронарных артерий сердца, являющегося основной причиной подавляющего большинства случаев ИБС. Существует один парадокс: в полости сердца всегда находится кровь, но само сердце для себя лично не извлекает ни капли кислорода из этой крови. Сердце, как и любой другой орган, получает кислород из крови, доставляемой к нему по его собственным сосудам: коронарным артериям сердца. Получается, что сердце - честный «сапожник без сапог». Сосуды сердца, артерии и вены расположены на его наружной поверхности, образуя свой, коронарный или венечный круг кровообращения. Такое название объясняется тем обстоятельством, что расположение коронарных (венечных) артерий действительно чем-то напоминает венец. Так вот, с течением времени у больных ИБС, у кого-то раньше, а у кого-то позже, преимущественно в артериях сердца крупного и среднего калибра, начинают происходить изменения, называемые атеросклерозом. В частности, внутренний слой артерий (интима) приобретает неровности за счет разрастания под ним атеросклеротических бляшек – полых образований с плотной оболочкой и жидким содержимым внутри. Эти бляшки могут располагаться различно по отношению к диаметру и протяженности артерии. В одних случаях они находятся в устье артерии, в других – в средней, а в третьих - в самой отдаленной от устья (дистальной) частях артерии. Могут встречаться совершенно разные комбинации атеросклеротического поражения как одной, так и нескольких коронарных артерий. Со временем размер атеросклеротических бляшек увеличивается, они все больше и больше суживают просвет артерии, вызывая ишемию миокарда. Сужение коронарной артерии в этом случае называют стенозом. В дальнейшем атеросклеротические бляшки могут разрушаться, превращая внутреннюю поверхность артерий из гладкой в шероховатую. На такой измененной атеросклерозом поверхности артерий могут скапливаться клеточные составляющие (элементы) крови, прежде всего тромбоциты. В норме тромбоциты отвечают в организме за остановку любого кровотечения, «приклеиваясь» к месту повреждения внутри сосуда. Скапливаясь на поверхности пораженной атеросклерозом артерии, что бывает, в частности, при инфаркте миокарда, тромбоциты еще больше затрудняют кровоток, вплоть до полной закупорки артерии (коронарный или венечный тромбоз). Вследствие своих атеросклеротических «преобразований», артерия теряет эластичность. Такая измененная артерия может подвергаться непроизвольному сокращению (спазму) в ответ на некоторые внешние раздражители, например, погодные явления (холодный ветер, мороз и т.д.). Спазм артерий как сам по себе, так и в сочетании с коронарным атеросклерозом, может послужить причиной ишемии миокарда. В результате всех этих причин в один далеко не прекрасный день болезнь дает о себе знать.

Распространенность ишемической болезни сердца и факторы риска ее развития

ИБС болеют большей частью мужчины, как принято говорить, самого трудоспособного возраста. Женщины после завершения у них климакса имеют такой же шанс «приобрести» ИБС, что и мужчины их возраста [6]. По-видимому, это объясняется перестройкой гормонального фона женского организма. Описаны случаи, когда болезнь возникала до 25-летнего возраста, хотя, в основном, ИБС страдают люди 40 лет и старше. По данным статистики, в США ежегодно от ИБС умирает около одного миллиона человек [6]. Из-за всеобщего распространения и социальной значимости ИБС во второй половине ХХ века Всемирной организацией здравоохранения была искусственно выделена в отдельное самостоятельное заболевание. Искусственность заключается в том, что атеросклероз, являющийся основной причиной ИБС, может развиваться во всех артериях организма, а не только в артериях сердца (так называемый мультифокальный атеросклероз). Если у больного имеется атеросклероз коронарных артерий, то вряд ли у него будут поражены только коронарные артерии. Вероятнее всего, у него также имеются атеросклеротические изменения и в других артериях. Но прогноз для жизни при поражении остальных артерий организма, как правило, более благоприятный, нежели чем при ИБС. Существует такое понятие, как факторы риска развития заболевания, то есть сочетание различных причин, способствующих возникновению какого-либо заболевания. Говоря о развитии ИБС, можно перефразировать слова из известной поэмы В. Маяковского : «Мы говорим - ИБС, подразумеваем - атеросклероз коронарных артерий». Поэтому факторами риска развития ИБС, равно как и собственно атеросклероза, являются:

• генетический фактор (неблагоприятная в плане развития ИБС наследственность);
• нарушение обмена жиросодержащих веществ (липидов) крови, в частности, холестерина и его компонентов (фракций), а также триглицеридов;
• артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь и другие артериальные гипертонии);
• сахарный диабет;
• курение;
• гиподинамия;
• преждевременное наступление климакса у женщин (до 40 лет);
• ожирение.

Считается, что чем больше таких факторов риска имеется у конкретного человека, тем вероятнее у него развитие ИБС. В свою очередь, чем больше факторы риска воздействуют на организм уже заболевшего ИБС человека, тем меньше его продолжительность жизни. Наследственность является основополагающим фактором риска развития ИБС. Если один из Ваших родителей перенес инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет (отец) или до 65 лет (мать), то Вы попадаете в кандидаты на развитие ИБС [6]. Если же оба Ваших родителя отвечают данным условиям, то риск развития ИБС у Вас значительно возрастает. Наследственность имеет значение и в развитии всех остальных факторов риска ИБС, за исключением разве что курения. Наряду с повышением содержания триглицеридов и холестерина крови (гиперхолестеринемией), нередко отмечается и дислипидемия - состояние, характеризующееся нарушением нормального соотношения фракций холестерина. В результате такого дисбаланса количественно начинают преобладать те фракции холестерина, которые способствуют развитию атеросклероза. Эти жиросодержащие вещества, накапливаясь в сосудистой стенке, способствуют ее атеросклеротическому перерождению. При артериальной гипертензии создается повышенное сопротивление выходу крови из сердца в аорту (самый крупный сосуд организма, в который изливается кровь непосредственно из левого желудочка сердца) и отходящие от аорты коронарные артерии. К тому же, вследствие артериальной гипертензии увеличивается масса миокарда левого желудочка за счет его постоянного противодействия повышенному артериальному давлению, что также ухудшает кровоснабжение миокарда.

При сахарном диабете, как правило, развиваются характерные для данного заболевания изменения во многих как в мельчайших, так и крупных артериях организма, в том числе и в коронарных. Наличие сахарного диабета в 2-6 раз увеличивает риск развития атеросклероза [9]. У курящих пациентов становится отчетливым нарушение качественного и количественного содержания фракций холестерина крови. В частности, начинают превалировать фракции, способствующие развитию и прогрессированию атеросклероза, наряду с дефицитом фракций, препятствующих его появлению. Кроме того, угарный газ, образующийся при курении, повреждает внутреннюю выстилку артерий [9]. Считается, что повышение физической активности, в частности, занятия спортом, способствуют коррекции дислипидемии в благоприятную сторону [9].

При гиподинамии (малоподвижном образе жизни) подобной стимуляции липидного (жирового) обмена не наблюдается. Преждевременное наступление климакса у женщин ставит их в один ряд с мужчинами своего же возраста по риску развития ИБС. Считается, что гормоны, вырабатываемые женскими половыми железами (яичниками), препятствуют развитию атеросклероза [6]. Ожирение обладает множеством отрицательных моментов. Во-первых, считается, что повышенное содержание холестерина и дислипидемия отмечаются у большинства тучных людей. Во-вторых, ожирение является одним из факторов риска развития артериальной гипертензии. В-третьих, у большинства тучных людей рано или поздно развивается так называемый сахарный диабет второго типа. К сожалению, у лиц с ожирением имеется еще много таких отягощающих их жизнь обстоятельств.

Развитие стенокардии и других проявлений ишемической болезни сердца

Развитие ИБС в подавляющем большинстве случаев определяется прогрессированием атеросклероза коронарных артерий, то есть быстротой роста атеросклеротических бляшек. В свою очередь, темп роста этих бляшек индивидуален для каждого человека. У некоторых людей атеросклероз коронарных артерий возникает в преклонном возрасте, что является естественным проявлением старения организма. У лиц, имеющих несколько факторов риска развития ИБС, прежде всего неблагоприятную в плане развития ИБС наследственность, атеросклероз развивается в более раннем возрасте. По-видимому, и темп роста атеросклеротических бляшек у этих же лиц выше, чем у лиц с единичными факторами риска. Установлено, что при сужении (стенозе) одной или нескольких коронарных артерий, составляющем 75% их диаметра, уже невозможно увеличение кровотока по таким артериям во время физической нагрузки. В свою очередь, если стеноз коронарной артерии превысит значение 80% от диаметра ее просвета, то увеличение кровотока по данной артерии не будет происходить и в состоянии покоя [3]. Таким образом, когда сужение просвета в какой-либо коронарной артерии, обусловленное ростом атеросклеротической бляшки, достигнет вышеуказанных показателей, в кровоснабжаемом данной артерией участке миокарда разовьется ишемия. Проявления заболевания, а точнее проявления ишемии миокарда, зависят от многих причин. В частности, наличие признаков (симптомов) ИБС определяется множественностью и выраженностью атеросклеротических изменений коронарных артерий, месторасположением (локализацией) этих артерий по отношению к наружной поверхности сердца и площади кровоснабжаемого такими артериями миокарда. Измененной может быть как одна единственная артерия, так и несколько артерий. Как правило, при множественном поражении одна из артерий «солирует», а другие – «подпевают».

Основными проявлениями ИБС, как упоминалось выше, являются боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в грудной клетке. Как Вы уже знаете, боль при ИБС имеет специальное название – стенокардия или грудная жаба. Стенокардия – это и разновидность боли вообще, и название самостоятельного диагноза. Боль возникает тогда, когда больной пытается выполнить нагрузку, которую не может позволить ему его сердце. Выполнение любой нагрузки требует адекватного кровоснабжения, т.е. доставки соответствующего количества кислорода с током крови. При нагрузке сердце сокращается чаще, чем в покое, однако измененные атеросклерозом коронарные артерии не способны пропустить нужный объем крови. Поэтому возникает несоответствие между количеством поступающей в сердечную мышцу крови и потребностью миокарда в кислороде, содержащемся в этой же самой крови. В результате этого несоответствия в миокарде накапливаются вещества, вызывающие боль. Боли при ИБС чаще всего располагаются посредине грудной клетки (за грудиной), реже – в ее левой половине, в области лопатки, ключицы или плеча. Боль может ограничиваться как областью своего возникновения, так и распространяться (иррадиировать) в другие части тела. Чаще всего боль распространяется в левую руку, ногу, шею, а также в нижнюю челюсть. Считается, что боль иррадиирует в левую руку в несколько раз чаще, чем в правую. Продолжительность боли во многом зависит от интенсивности вызвавшей ее нагрузки, как физической, так и эмоциональной. Обычно боль длится в течение 1-5 минут [3] и может сохраняться до тех пор, пока не будет прекращено действие вызвавшей эту боль нагрузки. После чего боль как по мановению «волшебной палочки» исчезает самостоятельно в покое или после приема нитроглицерина. Боли только в левой половине грудной клетки (у мужчин в области соска левой груди) острого или колющего характера, не связанные с нагрузкой, в целом не типичны для стенокардии, их называют кардиалгиями.

Как правило, интенсивность кардиалгий одна и та же, а их продолжительность может составлять более 5 минут; к тому же эти боли не изменяются в зависимости от характера выполняемой физической нагрузки. Кардиалгии могут быть вызваны внесердечными причинами, например, поражением межреберных нервов, заболеваниями шейного и грудного отдела позвоночника, кожи и др. Как правило, стенокардия поначалу возникает (провоцируется) при одном и том же уровне нагрузки (стенокардия напряжения). Развитие стенокардии находится в прямой зависимости от темпа прогрессирования атеросклероза коронарных артерий и от количества пораженных коронарных артерий. При медленном прогрессировании атеросклероза коронарных артерий происходит постепенное снижение переносимости (толерантности) физической нагрузки. На начальных этапах боль появляется при резких внезапных нагрузках. Затем, когда заболевание прогрессирует, интенсивность выполняемых нагрузок постепенно снижается и боль возникает уже при небольших нагрузках. Впервые возникнув на какой-то период времени, боль или другие проявления ИБС могут исчезнуть на недели, месяцы и даже годы. Это связано с тем, что в сердце происходит так называемая компенсация кровообращения по коронарным артериям-коллатералям, проще говоря, по окольным путям. Если Вы помните, артерии сердца образуют собственный, коронарный круг кровообращения. Поэтому при возникновении сужения или закупорки (окклюзии) в одном участке какой-либо артерии заполнение кровью этой артерии дальше такого препятствия будет происходить не со стороны ее устья, а, наоборот, со стороны самого отдаленного от устья участка артерии. В таких случаях кровоснабжение миокарда, в норме осуществляемого, например, ветвями левой коронарной артерии, при ее стенозе или окклюзии будет осуществляться ветвями правой коронарной артерии.

Для большей иллюстративности приведу аналогичную бытовую ситуацию: имеется два моста, один мост проходит через остров, расположенный посередине реки, а другой мост связывает напрямую берега реки. Если одна часть «островного» моста будет перекрыта, то попасть на остров можно будет только при том условии, если Вы воспользуетесь вторым мостом, и то сначала Вам потребуется перейти на противоположный берег. Принято считать, что при стабильном течении заболевания проявления стенокардии у одного и того же больного постоянны. В тех случаях, когда атеросклероз коронарных артерий прогрессирует быстро и коллатерали в сердце развиться не успевают, боли в сердце могут появиться в состоянии покоя (стенокардия покоя) или ночью (ночная стенокардия). Появление приступов стенокардии при меньших нагрузках, чем ранее, или в покое свидетельствуют о прогрессировании заболевания (прогрессирующая стенокардия). Приступы ночной стенокардии также свидетельствуют о тяжелом ишемическом поражении миокарда с развитием так называемой левожелудочковой сердечной недостаточности. Началу ночного приступа может предшествовать кошмарное сновидение. При атеросклеротическом поражении артерий задне-нижней поверхности сердца могут отмечаться боли или неприятные ощущения в верхней части живота (эпигастрии, «под ложечкой»), как при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти боли обычно возникают после обильного употребления пищи. Хотя не исключается и такой вариант, когда обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта вызывают учащение приступов стенокардии при атеросклеротическом изменении коронарных артерий задне-нижней поверхности сердца.

Как альтернатива стенокардии, у больных ИБС могут отмечаться и другие проявления ишемии миокарда, в частности, одышка, чувство нехватки воздуха и различные аритмии (нерегулярные сердечные сокращения). Эти проявления имеют те же закономерности, что и стенокардия, в частности, связь с физической нагрузкой и приемом нитроглицерина. В некоторых случаях, даже при очень выраженных изменениях коронарных артерий, болезнь себя никак не проявляет (безболевая ишемия миокарда). Это состояние очень коварное. С одной стороны отсутствие боли не сказывается на повседневных нагрузках, с другой – в результате резкой внезапной нагрузки могут произойти довольно печальные события, такие как инфаркт миокарда или внезапная кардиогенная (сердечная) смерть. Безболевая ишемия миокарда может встречаться изолированно, а также сочетаться с типичной стенокардией у одного и того же больного ИБС.

Жалобы больных ишемической болезнью сердца

Пожалуй, нет другого такого заболевания со столь характерным многообразием описания боли, как ИБС. Больные жалуются на давящую, жгучую, пекущую, колющую, тупую и пронзающую боль. Как правило, у конкретного больного ИБС имеется одна-две из всех перечисленных разновидностей боли. Интенсивность боли бывает различной. Это могут быть как умеренные, легко переносимые боли, так и боли, сопровождающиеся болевым шоком. Частота болевых приступов может быть различной: в ряде случаев можно установить их периодичность, а иногда она четко не прослеживается. Как правило, появление боли заставляет больного «сбавить темпы» или полностью прекратить выполнение спровоцировавшей ее нагрузки. Однако по достижении впоследствии такого же уровня нагрузки боль появляется вновь.

Средством «скорой помощи» для устранения возникшей боли также может быть прием лекарств, расширяющих коронарные артерии и улучшающие кровоток по ним, в частности, нитроглицерина. Довольно часто, описывая приступ стенокардии, больные невольно указывают на те части тела, где боль возникает и куда она распространяется. Больные отмечают, что приступ стенокардии иногда у них сопровождается чувством страха смерти. Во время приступа больной замирает и с ужасом ждет его окончания, опасаясь того, что этот счастливый момент может и не наступить. Потливость, бледность, заторможенность при этом также могут иметь место. Ряд больных жалуется на появление боли преимущественно в холодное время года. Боли у этих больных появляются при выходе из теплого помещения на холод, а также во время прогулок в ветреную погоду. Как правило, у таких больных присутствует элемент спастической реакции коронарных артерий. Боли, возникающие после еды, чаще носят тупой характер. Некоторых больных беспокоят одышка и чувство нехватки воздуха, являющиеся аналогами (эквивалентами) боли. Нарушения ритма сердца (аритмии) описываются больными как стойкое неритмичное сердцебиение или как одиночные перебои в работе сердца. Как говорилось выше, эквиваленты стенокардии имеют те же закономерности возникновения и прекращения, что и типичная стенокардия.

Диагностика ишемической болезни сердца

Ранее мы говорили только о внешних (клинических) проявлениях ИБС, преимущественно о стенокардии. Жалобы больных довольно часто позволяют заподозрить ИБС. Но помимо опроса больного, в кардиологии для диагностики ИБС применяются и разнообразные технические (инструментальные) методы. Один из таких методов знаком большинству людей, далеких от медицины – это электрокардиография. Метод основан на физических принципах и заключается в регистрации электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца. С помощью технического устройства, называемого электрокардиографом, эти потенциалы отражаются в виде кривой, которая и известна нам как электрокардиограмма (ЭКГ). ЭКГ фиксирует все фазы работы сердца, причем для каждого участка сердечной мышцы имеется свойственное только ему «отражение» в виде кривой. ЭКГ позволяет судить о тех или иных «неполадках» в работе сердца, будь то нарушения его ритма или ишемические изменения. Поскольку различные процессы, происходящие в сердце, могут изменяться со временем, например, в результате лечения, то эти изменения найдут свое отражение и на ЭКГ.

При ИБС на ЭКГ наиболее часто появляются ишемические изменения, свидетельствующие о нарушении кровоснабжения миокарда. На ЭКГ также можно обнаружить блокады сердца и нарушения проводимости (проведения) сердечного импульса по каким-либо участкам сердца, признаки инфаркта миокарда и его последствия (постинфарктные изменения), а также многое другое. При анализе ЭКГ очень важно иметь информацию о предыдущих записях ЭКГ, чтобы была возможность сравнить записи в динамике, проще говоря, проследить, насколько последняя ЭКГ «хуже» или «лучше» предыдущей. Именно поэтому Вас могут попросить предъявить «старые» ЭКГ при последующих исследованиях. Метод ЭКГ зародился еще в ХIХ веке. В настоящее время обязательным является анализ 12 разных фрагментов (отведений) ЭКГ. Для получения большей информации исследование дополняют еще несколькими отведениями, например, по Нэбу. В последние годы появилась возможность с помощью метода поверхностного электрокардиографического картирования производить запись одновременно от нескольких десятков отведений ЭКГ. Данный метод диагностики позволяет в большей степени судить о состоянии миокарда, чем обычная ЭКГ. Новейшим достижением ЭКГ-диагностики, используемым в том числе и для выявления признаков ИБС, является метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-ВР). К сожалению, этот метод из-за большой стоимости аппаратуры не получил пока широкого распространения в нашей стране. Данный метод, в частности, позволяет выявлять признаки ишемического поражения миокарда при так называемой блокаде левой ножки пучка Гиса, чего не позволяет сделать обычная электрокардиография. Метод ЭКГ-ВР также используется для диагностики у больных ИБС так называемых жизнеугрожающих аритмий. Возвращаясь к обычной ЭКГ, следует отметить, что наибольшую информативность данный метод демонстрирует во время сердечного приступа. Иногда же, при очевидности проявлений ИБС, никаких изменений на ЭКГ, снятой в состоянии покоя, выявить не удается (у 30% больных [9]). Именно для решения данной проблемы были предложены различные методы диагностики ИБС, позволяющие смоделировать процессы, происходящие в миокарде в ходе выполнения нагрузки.

Во время проведения таких методов, получивших название нагрузочных проб или тестов, осуществляется одновременная регистрация ЭКГ наряду с выполнением физической нагрузки. Нагрузочные пробы в плане выявления ИБС намного информативнее обычной ЭКГ. В качестве нагрузочных «инструментов» могут использоваться как обычные физические упражнения (приседания, подъем или спуск по лестнице), так и специальное оборудование, позволяющее дозировать нагрузку. В качестве такого оборудования наиболее часто используется особая модификация велосипеда, зафиксированного на одном месте (велоэргометрия), или «бегущая дорожка» (тредмил). Во время проведения нагрузочной пробы задается определенный уровень нагрузки (в Ваттах или в МЕТ), который постепенно повышают. При достижении определенных значений частоты сердечных сокращений и артериального давления (АД), зависящих от возраста, пола больного, и отсутствии свойственных для ИБС изменений на ЭКГ говорят об отрицательной пробе и наоборот. Отрицательный результат, в отличие от положительного, свидетельствует об отсутствии серьезных изменений в коронарных артериях. С помощью нагрузочных тестов можно судить о наличии ИБС примерно в 70% случаев [9]. Существуют различные протоколы проведения и модификации нагрузочных проб. Вместо физической нагрузки могут быть использованы различные фармакологические препараты, повышающие частоту сердечных сокращений или при помощи других механизмов провоцирующие появление ишемии миокарда.

Как альтернатива пробам с физической нагрузкой, в современной кардиологии применяется метод чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС), посредством повышения частоты сердечных сокращений позволяющий выявлять ишемию миокарда. Метод основан на том обстоятельстве, что пищевод анатомически граничит с предсердиями сердца. Техника проведения ЧПЭС такова: больному через рот или нос проводится в пищевод специальный провод (электрод), служащий для передачи электрических импульсов. Затем с помощью специальной аппаратуры вызывают раздражение (стимуляцию) стенки пищевода электрическими импульсами с увеличивающейся частотой, а эти импульсы, в свою очередь, передаются на предсердия сердца. Метод ЧПЭС также, как и фармакологические пробы, незаменим в тех случаях, когда больной по каким-либо причинам не в состоянии выполнить физическую нагрузку. Еще одним методом, используемым в настоящее время для диагностики ИБС, является холтеровское мониторирование ЭКГ (метод назван в честь его автора). Исследование заключается в проведении 24-часовой магнитофонной записи ЭКГ, которая впоследствии подвергается компьютерному анализу. Этот метод помогает установить наличие и продолжительность эпизодов ишемии миокарда как у больных с типичными приступами стенокардии, так и у больных с безболевой ишемией, что наиболее ценно. Также данный метод незаменим для диагностики различных нарушений ритма сердца (аритмий) и проводимости сердечного импульса.

Ультразвуковое исследование сердца, или эхокардиография (ЭхоКГ), необходимо в наши дни каждому врачу-кардиологу так же, как скальпель для хирурга. С помощью этого метода проводится диагностика многих заболеваний сердца, в том числе и ИБС. ЭхоКГ позволяет, как принято говорить, в реальном масштабе времени получать изображения работающего сердца, оценить его насосную (сократительную) функцию. При ИБС часто имеет место снижение показателей сократительной функции сердца, выраженное в различной степени. В участках миокарда, кровоснабжаемых измененными атеросклерозом коронарными артериями, отмечается снижение местной (локальной) сократимости (гипокинез) вплоть до полного ее отсутствия (акинез), например, в результате ранее перенесенного инфаркта миокарда. ЭхоКГ при ИБС часто дополняется различными фармакологическими пробами, например, с добутамином, для того, чтобы уточнить природу и обратимость ишемических изменений (так называемая стресс-ЭхоКГ). Метод стресс-ЭхоКГ с точностью, достигающей 90% [9], позволяет выявить подобные изменения, что особенно важно при отборе (назначении) больных на операцию. Радиоизотопные методы исследования (сцинтиграфия миокарда) обладают сравнимой со стресс-ЭхоКГ точностью в диагностике ИБС, в частности, в установлении жизнеспособности миокарда, но эти методы относительно дорогостоящие. Большим достоинством этих методов является возможность не только выявлять ранее перенесенные инфаркты, но и определять площадь погибшего миокарда (так называемого рубцового поля).

В настоящее время сцинтиграфия миокарда выполняется с радиоактивными изотопами технеция или таллия. Принцип сцинтиграфии миокарда заключается в том, что здоровый и измененный в результате ИБС миокард по-разному накапливают вводимые внутривенно радиоизотопные препараты. В результате этой разницы накопления радиоизотопных препаратов получается соответствующая «картинка», позволяющая установить зоны и общую площадь как обратимой ишемии миокарда, так и ранее перенесенных инфарктов. Для большей информативности сцинтиграфия миокарда может быть дополнена нагрузочными ЭКГ-тестами или фармакологическими пробами, например, с аденозином и дипиридамолом. Радиоизотопные методы диагностики ИБС также используются для отбора больных на операцию. Наиболее информативным в плане выявления ИБС методом, называемым также «золотым стандартом», является коронароангиография (КАГ). Этот метод в 100% случаев позволяет выявлять различные, прежде всего атеросклеротические, изменения в коронарных артериях, расположенных на наружной поверхности сердца. Изучению доступны артерии, диаметр которых составляет 1 мм и более [9].

КАГ - метод хирургический или интервенционный (по-латыни interventus означает «вмешательство» [2]). По данным американских специалистов, смертность во время проведения данного исследования составляет менее 0,1% [9]. КАГ выполняется под местным обезболиванием: пунктируют (прокалывают) одну из крупных артерий, чаще бедренную или подключичную, в которую вводят специальную трубочку (катетер). Затем этот катетер проводят по ходу артерии в направлении сердца к устьям коронарных артерий. На заключительном этапе исследования в коронарные артерии вводится контрастное вещество и осуществляется рентгеновская съемка. В конечном итоге получается как бы слепок артерий сердца, позволяющий проанализировать выраженность их атеросклеротического поражения. КАГ выполняется только в стационарных условиях. Данный метод является дорогостоящим. Требуются веские основания, в частности, положительные результаты нагрузочных проб и сцинтиграфии миокарда (или стресс-ЭхоКГ), чтобы рекомендовать его проведение. КАГ выполняется всем больным перед операцией коронарного шунтирования, получившей в России широкую известность благодаря первому президенту России.

Продолжительность исследования составляет в среднем 30 минут. После КАГ врач-исследователь в течение некоторого времени с усилием прижимает руками место пункции, чтобы остановить поступление крови из проколотой артерии. Затем на место пункции накладывают тугую повязку, поверх которой кладут тяжесть, например, мешок с песком. Больному предписывают строгий постельный режим до утра следующего дня, что связано с возможностью кровотечения из места пункции при вставании. Такие меры предосторожности связаны с тем, что кровотечение из бедренной или подключичной артерии может привести к смерти больного. В ряде случаев для того, чтобы детально изучить сократительную функцию сердца, КАГ дополняют введением контрастного вещества в левый желудочек сердца (левая вентрикулография). В последнее время с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования, проводимого одновременно с КАГ, можно получить изображение коронарной артерии изнутри. В частности, благодаря этому методу диагностики появилась возможность прижизненно устанавливать те или иные особенности атеросклеротических бляшек. Такая информация важна для отбора больных на дальнейшее хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца

Попытки лечить стенокардию предпринимались давно, но только в ХХ столетии в лечении ИБС были достигнуты ощутимые результаты. В настоящее время ИБС лечат как медикаментозно, так и хирургически, причем эти методы могут дополнять друг друга. Медикаментозное лечение ИБС в настоящее время проводится в двух основных направлениях: оно должно способствовать как увеличению доставки кислорода в страдающие от ишемии участки миокарда, так и приводить к снижению потребности все того же миокарда в кислороде. Только при соблюдении обоих этих условий возможно достижение определенного улучшения кровоснабжения миокарда, а, следовательно, и самочувствия больного. Большую группу лекарственных средств, используемых для лечения ИБС, составляют медикаменты, улучшающие кровоснабжение миокарда за счет увеличения кровотока по коронарным артериям.

Нитроглицерин является одним из первых представителей этой группы лекарственных средств, сохранившим свою значимость до наших дней. Применяют нитроглицерин в основном для устранения приступа стенокардии, а также для профилактики возникновения приступов перед выходом на мороз и выполнением физической нагрузки, которой нельзя избежать. Такая ограниченность в применении нитроглицерина связана с тем, что продолжительность его действия составляет в среднем 1 час. Нитроглицерин обладает множественным действием на организм. Упомяну о трех его основных свойствах. Во-первых, он расширяет коронарные артерии и тем самым улучшает кровоснабжение миокарда. Во-вторых, нитроглицерин также расширяет вены во всем организме, в том числе и те вены, которые впадают в сердце, в результате чего в сердце поступает меньший, чем обычно, объем крови, который, благодаря такому действию нитроглицерина, впоследствии сможет полноценно обогатиться кислородом. В-третьих, нитроглицерин снижает давление в полостях сердца и тем самым уменьшает напряжение внутри сердечной мышцы. Нитроглицерин начинает действовать очень быстро, в течение 1-2 минут. Препарат принимается под язык, где он быстро всасывается, что достигается благодаря хорошему кровоснабжению сублингвальной («подъязычной») зоны. В начале приема нитроглицерина может отмечаться головная боль. Это связано с тем, что нитроглицерин расширяет не только коронарные, но и другие сосуды. Расширенные сосуды головы немного давят на окружающие их мягкие ткани (кожу, мышцы), от этого и возникает боль. После нескольких дней постоянного приема нитроглицерина головные боли проходят (организм адаптируется). Нитроглицерин выпускается в виде таблеток, капсул, ингаляций, пластырей, мазей и т.д.

Для полноценного сохранения всех свойств нитроглицерина его необходимо содержать в стеклянных флаконах с плотной крышкой в темном месте. Нитроглицерин настолько нежное вещество, что после нескольких применений содержимое флакона частично разрушается, особенно под воздействием воздуха. Поэтому флакон, содержимым которого уже однажды воспользовались, следует заменить спустя 2 месяца. В настоящее время существует множество лекарственных форм нитроглицерина, отличающихся по химической структуре и продолжительности действия. Одни нитроглицерин-содержащие медикаменты (нитропрепараты) действуют в течение 4-6 часов, например, изосорбида динитрат, другие – более длительно, вплоть до 24 часов, например, изосорбида мононитрат. Основное применение препаратов длительного действия – профилактика приступов стенокардии. Говоря о нитропрепаратах, необходимо также сказать и о привыкании к их действию (толерантности). Привыкание обусловлено тем, что особые клетки организма, называемые рецепторами, на которые воздействуют нитропрепараты, со временем «пресыщаются» ими и перестают реагировать на прежние дозы нитроглицерина. Чтобы этого избежать, врачам приходится увеличивать дозировку и частоту приемов нитропрепаратов. Поэтому больные, получающие нитропрепараты, должны находиться под постоянным врачебным наблюдением. Иногда, если это возможно, для преодоления толерантности врачам приходится на какое-то время отменять нитропрепараты, чтобы рецепторы смогли «отдохнуть».

Молсидомин также является препаратом, улучшающим кровоснабжение миокарда за счет расширения коронарных артерий и вен, хотя он относится к другой группе лекарственных средств. Этот медикамент используется в основном тогда, когда имеется плохая переносимость нитропрепаратов. Молсидомин действует 6-8 часов и, в отличие от нитропрепаратов, проблема толерантности для него менее существенна. Молсидомин может использоваться как для устранения приступов стенокардии, так и для их профилактики. Следующая группа лекарств – медикаменты, уменьшающие выброс крови из сердца (сердечный выброс) и замедляющие его работу. Это очень многочисленная группа лекарственных средств. Их действие сводится к тому, что они, подобно вожжам, сдерживают сердце в том ритме, когда оно работает экономно. Как говорилось выше, во время физической нагрузки сердце работает учащенно, чтобы участвующие в процессе выполнения нагрузки органы и ткани смогли получить необходимое количество кислорода. А как Вы помните, учащение частоты сердечных сокращений у больных ИБС вызывает боль. Препараты этой группы лишают сердце такой непозволительной для больного ИБС роскоши, как учащенное сердцебиение. При этом переносимость физических нагрузок возрастает. Сердце, как и любой другой орган, имеет собственные нервы. Оно пронизано нервными волокнами подобно тому, как многоэтажный дом пронизан электросетью. В этой «сети» имеется собственный электрогенератор (синусовый или синусный узел), от которого «сеть» тонкими нитями распространяется по всему сердцу и заканчивается на отдельных мышечных волокнах. Поэтому импульс («искра»), зародившийся в синусовом узле, рано или поздно вызовет сокращение сердечной мышцы.

Действие препаратов, уменьшающих сердечный выброс и замедляющих работу сердца, реализуется путем контакта с определенными участками «сети», называемыми рецепторами, что приводит к замедлению проведения сердечного импульса. Среди этой группы препаратов различают так называемые бета-адреноблокаторы. Они воздействуют на бета-адренорецепторы сердца, что приводит к замедлению его работы. Среди бета-адреноблокаторов различают препараты с преимущественно противоишемическим, противоаритмическим и гипотензивным (снижающим АД) действием. Также бета-адреноблокаторы бывают короткого (пропранолол) и продолжительного действия (атенолол, метопролол, бисопролол и др.) Соответственно, одни препараты могут быть использованы для устранения, а другие – для профилактики приступов стенокардии. Наличие на сегодняшнем фармацевтическом рынке препаратов длительного действия создает большие преимущества при лечении многих заболеваний, поскольку многие препараты достаточно принимать только один раз в день!

Бета-адреноблокаторы обычно назначают при стенокардии напряжения, когда болевой приступ провоцируется физической нагрузкой. Особенно показаны бета-адреноблокаторы при сопутствующей ИБС артериальной гипертензии и различных видах нарушений ритма сердца. Поскольку бета-адренорецепторы имеются во многих органах, не только в сердце, то некоторые бета-адреноблокаторы могут воздействовать и на эти органы. Поэтому бета-адреноблокаторы применяют с осторожностью или не применяют вообще при сахарном диабете, бронхиальной астме и ряде других заболеваний. Для того, чтобы избежать побочного действия бета-адреноблокаторов, были созданы альтернативные им медикаменты, так называемые антагонисты ионов кальция или блокаторы кальциевых каналов. Они, как и бета-адреноблокаторы, уменьшают сердечный выброс и частоту сокращений сердца. Дело в том, что кальций участвует в мышечном сокращении, а поскольку мышечная ткань имеется и в сердце, и в сосудах, то при блокаде кальциевых каналов сократимость мышечной ткани снижается. Среди антагонистов ионов кальция различают несколько подгрупп:

• подгруппа верапамила – этот препарат обладает схожим с бета-адреноблокаторами действием, поскольку блокирует кальциевые каналы преимущественно в сердечной мышце;
• подгруппа нифедипина – препараты этой подгруппы воздействуют преимущественно на мышечную ткань артерий, расширяя их и тем самым улучшая кровоток в коронарных артериях. Одновременно эти лекарственные средства снижают тонус других, следующих непосредственно от сердца артерий (аорта и др.), позволяя крови с меньшим сопротивлением изливаться в них во время сердечного выброса;
• подгруппа дилтиазема сочетает в себе свойства, характерные как для подгруппы верапамила, так и для подгруппы нифедипина.

Антагонисты ионов кальция могут быть полезны при лечении сопутствующей ИБС артериальной гипертензии и некоторых нарушений ритма сердца, однако эти препараты не имеют тех противопоказаний, какие есть у бета-адреноблокаторов. Существует ряд лекарственных средств, способствующих улучшению обмена веществ в сердечной мышце. Механизмы действия этих препаратов различны.

Триметазидин, в частности, предотвращает потери энергетических субстанций в клетках сердечной мышцы, подвергшихся ишемии. В результате действия этого препарата наступает улучшение сократительной функции миокарда в условиях дефицита кровоснабжения. Фосфокреатин представляет собой готовую «энергетическую подпитку» для сердечной мышцы. Среди других групп препаратов, используемых для лечения больных ИБС, нельзя не отметить антиагреганты. Мы уже говорили о том, что на измененные атеросклерозом коронарные артерии легко «садятся» тромбоциты, создавая скопления (агрегации), способные превращаться в тромбы. Антиагреганты угнетают склонность тромбоцитов к агрегации. Классическим представителем этой группы препаратов является ацетилсалициловая кислота. Несколько десятилетий назад даже имелась рекомендация о назначении ацетилсалициловой кислоты как средства профилактики ИБС всем лицам, достигшим 40-летнего возраста.

В настоящее время имеются различные лабораторные методики, позволяющие индивидуально подобрать эффективную дозу ацетилсалициловой кислоты. Среди нежелательных эффектов ацетилсалициловой кислоты отмечают возможность развития желудочно-кишечных кровотечений, особенно при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Именно поэтому были разработаны так называемые кишечно-растворимые формы ацетилсалициловой кислоты, которые в меньшей степени раздражают желудок. К группе антиагрегантов с некоторыми оговорками можно отнести пентоксифиллин. Этот препарат улучшает кровоснабжение даже в мельчайших артериях – капиллярах (микроциркуляция), и лишен побочных действий ацетилсалициловой кислоты. Другим представителем группы антиагрегантов является дипиридамол. Помимо антиагрегантного действия, дипиридамол обладает способностью расширять коронарные артерии, преимущественно неповрежденные атеросклерозом. По одной из теорий, у больных ИБС дипиридамол обладает влиянием, стимулирующим рост новых, неповрежденных атеросклерозом артерий и капилляров (неоангиогенез). И, наконец, упомяну о так называемых тиенопиридинах, появившихся за последние годы эффективных антиагрегантах с меньшим количеством побочных действий, чем у других препаратов этого ряда. Тиенопиридины также широко используются и в интервенционной кардиологии (см. ниже).

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

Вторая половина ХХ столетия – время становления и бурного развития различных хирургических методов лечения ИБС. Поэтому настало время поговорить о тех неоспоримых преимуществах, которые нам сегодня предлагают интервенционная кардиология и кардиохирургия. Начнем с интервенционных методов.

Транслюминальная («чрескожная») баллонная ангиопластика (ТЛБАП) коронарных артерий – метод лечения, при котором, как и при проведении коронароангиографии, пунктируется одна из крупных артерий. Далее к сердцу проводится специальный катетер-проводник, на конце которого имеется специальный баллончик в спавшемся состоянии. Баллончик проводят дальше места сужения (стеноза) коронарной артерии, затем его раздувают под высоким давлением и разрушают атеросклеротическую бляшку, ликвидируя стеноз. За одну процедуру ТЛБАП возможно устранить несколько стенозов и выписать больного из стационара уже на следующий день. После процедуры ТЛБАП иногда через какое-то время образуются повторные стенозы (рестенозы) в коронарных артериях. Чтобы избежать развития рестенозов, после ТЛБАП в место бывшего стеноза стали устанавливать специальную распорку, называемую стентом. Иногда выполняют и так называемое прямое стентирование коронарных артерий, заключающееся в том, что стент устанавливается без предварительной ТЛБАП. Наличие стента снижает вероятность образования рестеноза. Результаты интервенционных методов сравнимы с результатами операций коронарного шунтирования. Важным преимуществом этих методов является возможность устранения тех стенозов, которые нельзя ликвидировать при коронарном шунтировании, например, в самой дальней от устья части артерии. При возникновении рестеноза можно неоднократно выполнять ТЛБАП одной и той же артерии. ТЛБАП и стентирование коронарных артерий используются преимущественно для лечения больных с атеросклеротическим поражением 1-3 артерий. Риск наступления смертельного исхода во время проведения ТЛБАП составляет 1-3%, а вероятность осложнения ТЛБАП инфарктом миокарда – 3-5% [9].

Операции коронарного шунтирования появились намного раньше ТЛБАП и стентирования коронарных артерий. Обычно коронарное шунтирование показано больным с тяжелыми приступами стенокардии, поражением трех и более коронарных артерий по данным коронароангиографии. Результаты операции лучше у пациентов, ранее не переносивших инфаркт миокарда. Одним из грозных осложнений операции коронарного шунтирования является инфаркт миокарда, частота которого составляет около 5% случаев. Смертность при выполнении этих операций у больных ИБС без предшествующего инфаркта миокарда составляет менее 1,5%, после перенесенного инфаркта – несколько выше. В результате операции у 85% больных исчезает стенокардия [9]. Если раньше операции коронарного шунтирования выполнялись только на остановленном сердце, в условиях искусственного кровообращения, то теперь их выполняют и на работающем сердце. Шунт как мост перебрасывается над пораженной коронарной артерией. Он берет свое начало от аорты и заканчивается после сужения коронарной артерии - такая разновидность шунтирования называется аорто-коронарным. Одновременно можно шунтировать практически все коронарные артерии.

В качестве шунта часто используют вены с ноги самого больного, при этом функция конечности, с которой берется вена, практически не страдает. Также в качестве шунтов могут быть использованы и артерии как конечностей, так и внутренних органов. Существует также и маммарно-коронарное шунтирование. При этой разновидности коронарного шунтирования в качестве шунта используется одна или две внутренние грудные (маммарные) артерии, расположенные на внутренней поверхности грудной клетки. Считается, что артериальные шунты более долговечны, чем венозные. Средняя продолжительность функционирования маммарного шунта составляет не менее 10 лет [6, 9]. Чтобы не пропустить начавшееся закрытие шунтов, всем пациентам, подвергшихся коронарному шунтированию, показано регулярное наблюдение у кардиолога. В случае появления даже начальных признаков возврата (рецидива) стенокардии больному следует сразу же обратиться к кардиологу для оценки функции шунтов. При необходимости одновременно с коронарным шунтированием выполняют реставрацию или замену измененных клапанов сердца, других сосудов, установку (имплантацию) различных электронных устройств, например, электрокардиостимуляторов. Последнее десятилетие отмечено активным использованием лазера в кардиохирургии ИБС, в частности, при так называемой трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда. Этот метод хирургического лечения заключается в создании с помощью лазера специальных отверстий-каналов, идущих со стороны внутренней поверхности сердца в толщу сердечной мышцы. Считается, что таким образом улучшается кровоснабжение миокарда. Обычно этот метод комбинируют с коронарным шунтированием, хотя иногда он применяется и самостоятельно.

Профилактика ишемической болезни сердца

Профилактика ИБС в основном сводится к профилактике развития и прогрессирования атеросклероза и его факторов риска. Устранимыми считаются следующие факторы риска: повышенное содержание холестерина в крови, дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, гиподинамия и курение. Снижение содержания холестерина в пище приводит к замедлению прогрессирования атеросклероза. Это установленный факт. Лицам с повышенным содержанием холестерина в крови, что выявляется при помощи биохимического анализа крови, следует исключить из своего рациона жирные сорта мяса и изделия из него, яичные желтки, сливочное масло, цельное молоко, сыры, сметану, сало и др. Эти продукты заменяют растительными маслами, птицей, рыбой и овощами. Необходимо устранять дислипидемию, чтобы увеличить полезные для организма фракции холестерина. Для решения этой задачи можно рекомендовать отказ от курения, увеличение физической активности (ходьба, занятия спортом и т.д.). Если вышеперечисленные меры не позволяют нормализовать содержание холестерина и его фракций, могут быть назначены лекарственные препараты: так называемые статины (розувастатин, симвастатин, аторвастатин), фибраты (фенофибрат, этофибрат) и другие. Применение этих препаратов надежно обеспечивает стойкий контроль уровня холестерина и его фракций в крови, а также триглицеридов. Необходимо выявлять и лечить артериальную гипертензию, являющуюся доказанным фактором риска развития атеросклероза. Исследованиями доказано, что в случае прекращения курения риск развития атеросклероза снижается в 2 раза [9]. Другими исследованиями установлено, что увеличение мышечной массы тела способствует повышению замедляющих развитие атеросклероза фракций холестерина [9]. Поэтому физическая нагрузка показана всем, не только больным ИБС. Следует также бороться с избыточной массой тела. Для этого могут быть полезны как активный образ жизни, так и низкокалорийные диеты.