Понятие об инфекционном эндокардите

Инфекционный (бактериальный, септический) эндокардит (ИЭ) – заболевание, заключающееся в инфекционном поражении внутренней оболочки (эндокарда) как отдельных камер, так и клапанов сердца, нередко с развитием клапанной недостаточности. В отсутствии лечения ИЭ может привести к смерти больного. ИЭ складывается из нескольких принципиальных моментов. Во-первых, у ряда людей имеются врожденные или приобретенные (чаще ревматические) пороки клапанов сердца (вторичный ИЭ). Эти пороки способствуют изменению внутрисердечной циркуляции крови, в результате чего происходит постоянное травмирование эндокарда какого-либо клапана сердца. В ряде случаев подобные травмы могут возникать и самопроизвольно (первичный ИЭ). В месте травматического повреждения ткани начинают выделять особые вещества, способствующие заживлению повреждения. При этом к месту травматического повреждения «приклеиваются» различные клетки крови (тромбоциты и др.), образуя клеточные разрастания (вегетации), напоминающие сосульки, свисающие с клапана. Если в это время в сосудистое русло (кровоток) попадет какая-либо инфекция, существует риск, что она внедрится в эти вегетации. Инфекция может попасть в кровоток благодаря различным стоматологическим (удаление зуба), гинекологическим (выскабливание полости матки) процедурам, а также вследствие нагноения кожи и т.д.

Внедрившаяся в вегетации инфекция поначалу вызывает сужение клапанного отверстия, а затем способствует разрушению клапана. Подобная картина более типична для ИЭ левых камер сердца [3, 9]. При ИЭ правых камер сердца инфекция внедряется в кровоток через поврежденные вены, например, у лиц, употребляющих внутривенно наркотики, а также у больных с длительно находящимися в венах сосудистыми катетерами. Кроме того, эти катетеры непосредственно могут травмировать эндокард правых отделов сердца. Дальнейшее развитие ИЭ во многом зависит от патогенности микробного агента, т.е. от его способности вызывать заболевание, а также от невосприимчивости организма больного к инфекции, т.е. иммунитета.

В зависимости от сроков давности заболевания различают острый (8-10 недель) и подострый (более 10 недель) клапанный ИЭ. Чаще всего ИЭ вызывают так называемые золотистый и эпидермальный (кожный) стафилококки, реже – энтерококки, зеленящий стрептококк и другие микроорганизмы. Наиболее тяжело протекает ИЭ, вызванный грибковой микрофлорой. Обычно он наблюдается у больных, ранее длительно и безуспешно получавших различные антибиотики. В зависимости от возбудителя инфекции ИЭ может развиваться внезапно и бурно (золотистый стафилококк, энтерококки) или исподволь (зеленящий стрептококк). Начало заболевания при остром клапанном ИЭ проявляется высокой температурой с потрясающими ознобами и выраженной потливостью. Заболевание может имитировать многие другие инфекционные болезни. На этом этапе клапанный ИЭ редко бывает распознан, обычно больному назначают антибиотики, и проявления заболевания на какое-то время могут исчезнуть. При этом вегетации с содержащимися внутри них микробами могут покрываться снаружи своеобразной защитной пленкой, инфекция из активной превращается в «дремлющую». По прошествии времени микробы прорывают защитную пленку и вновь поступают в кровоток, что сопровождается вышеописанными проявлениями заболевания (высокая температура и т.д.).

Для подострого клапанного ИЭ характерны общее недомогание, умеренное повышение температуры тела, быстрая утомляемость, похудание. Течение этой разновидности клапанного ИЭ может продлиться на месяцы и даже годы. В том случае, если в результате клапанного ИЭ формируется порок сердца, среди проявлений болезни могут начать преобладать признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки ног, увеличение печени т.д.). Вегетации при клапанном ИЭ могут быть различных размеров и подвижности. Всегда существует риск того, что вся вегетация или ее часть могут оторваться от клапана и распространиться с кровотоком (эмболия). При ИЭ левых отделов сердца эмболия может привести к инфарктам различных органов (мозга, сердца, почек, селезенки, кишечника и т.д.), а также к закупорке крупных и мелких артерий [3, 9]. В некоторых случаях становится возможным развитие инфекции на новом месте, например, при так называемых микотических аневризмах. При ИЭ правых отделов сердца возможна эмболия легочной артерии, нередко с развитием так называемой инфарктной пневмонии (воспаления легких).

Диагностика клапанного ИЭ основана прежде всего на раннем выявлении возбудителя инфекции. Для этого проводят микробиологическое исследование крови (гемокультура) на стерильность. Этот анализ также необходим для подбора наиболее эффективного в данном конкретном случае антибиотика. Помимо микробиологического исследования крови выполняют и ее общий (клинический) анализ. Для клапанного ИЭ характерны анемия (малокровие), что связано с особенностями реакции организма на инфекцию, а также увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение количества лейкоцитов и др. Среди других методов диагностики клапанного ИЭ, помимо осмотра больного, следует отметить аускультацию (выслушивание) сердца на предмет выявления новых или изменения звучания ранее существовавших шумов сердца. Любому больному с подозрением на клапанный ИЭ должна быть выполнена ЭхоКГ. Этот метод, в том числе при использовании чреспищеводного ультразвукового датчика, позволяет в подавляющем большинстве случаев диагностировать клапанный ИЭ [6]. Кроме того, ЭхоКГ используется также для контроля эффективности проводимого лечения.

Лечение клапанного ИЭ бывает медикаментозным и хирургическим, причем применение одного метода не исключает использования другого. Всем больным клапанным ИЭ проводится антибиотикотерапия. До появления антибиотиков у больных клапанным ИЭ практически не было никаких шансов на выживание. Идеальным считается вариант, когда возбудитель инфекции установлен при помощи микробиологического исследования крови. В противном случае выбор антибиотика осуществляется путем подбора. Чаще всего используют ванкомицин, антибиотики пенициллинового ряда, аминогликозиды. Антибиотики назначают внутривенно, используют препараты, разрушающие микробы, а не замедляющие их развитие. Лечение антибиотиками проводят длительно, в среднем 1,5-2 месяца, до тех пор, пока инфекция не будет полностью устранена. Доказательством устранения инфекции является улучшение общего состояния больного, исчезновение вегетаций по данным ЭхоКГ и получение неоднократного соответствующего микробиологического подтверждения.

В тех случаях, если клапанный ИЭ привел к формированию не поддающегося медикаментозному лечению порока клапана сердца или проявления заболевания не исчезают, несмотря на антибиотикотерапию, может встать вопрос о хирургическом лечении. Дополнительным аргументом в пользу проведения операции являются повторные эмболии с разрушенных инфекцией створок клапана сердца. Операцию подчас выполняют в момент максимальной активности инфекции, чтобы спасти жизнь больному. Иногда инфекция распространяется за пределы клапанного кольца, образуя гнойники (абсцессы), что также является показанием к хирургическому лечению. Во время операции хирурги всегда стараются сохранить собственный клапан больного. Иногда ограничиваются удалением вегетаций, ушиванием разрывов створок и т.д. В тех случаях, когда клапан практически полностью разрушен инфекцией, его заменяют искусственным (протезируют). Как и при операциях по поводу пороков клапанов сердца, используют механические и биологические протезы. В случаях активной инфекции предпочтительны биологические протезы, несмотря на их относительную недолговечность, поскольку главное - справиться с активной инфекцией. В случаях активного ИЭ антибиотикотерапию в послеоперационном периоде проводят подчас так же длительно, как и при медикаментозном лечении.

Понятие о протезном эндокардите

Протезный эндокардит (эндокардит клапанного протеза) – одно из самых тяжелых инфекционных заболеваний. Оно может возникнуть как у больных, ранее страдавших активным клапанным ИЭ, так и у лиц, прооперированных по поводу порока неинфекционного происхождения. Различают ранний (до 2 месяцев после операции) и поздний (более 2 месяцев) протезный эндокардит. Ранний протезный эндокардит чаще всего является следствием либо недолеченной инфекции в случаях операций по поводу активного ИЭ, либо результатом инфицирования больного во время или в ближайшие после операции на сердце сроки. К сожалению, всегда существует небольшой риск подобного инфицирования больного при кардиохирургическом лечении, так сказать, обратная сторона медали. Поздний протезный эндокардит в большинстве случаев является следствием какой-либо новой инфекции. Исходом протезного эндокардита является частичное (фистула) или полное (отрыв) отторжение протеза. Лечение раннего и позднего протезного эндокардита поначалу всегда медикаментозное: назначаются антибиотики. При отсутствии эффекта, особенно в случаях раннего протезного эндокардита, может потребоваться повторное кардиохирургическое вмешательство.

Профилактика инфекционного и протезного эндокардита

ИЭ – грозное заболевание. Для того, чтобы свести к минимуму риск заболеть ИЭ, всем больным с пороками клапанов сердца, в т.ч. с пролапсом митрального клапана, а также с клапанными протезами, необходимо придерживаться следующего правила [6]: - накануне и вскоре после завершения любого вмешательства, в результате которого в кровоток может попасть инфекция (стоматологические, гинекологические и др. процедуры), следует профилактически принимать антибиотики. Выбор антибиотика зависит от разновидности манипуляции и должен быть согласован с врачом, ее выполняющим. По моему личному убеждению, подобную профилактику ИЭ необходимо проводить у всех людей. Я это объясняю тем, что у любого человека потенциально может быть порок сердца, о котором он и не подозревает. Ведь не все из нас досконально обследованы и располагают полной информацией о состоянии своего здоровья. Возможный же вред от того, что в отсутствии инфекции назначается антибиотик, намного меньше, чем риск заболеть инфекционным эндокардитом.

Неинфекционный эндокардит

В результате различных тяжелых заболеваний (онкологических и др.) в организме вырабатываются особые вещества, которые впоследствии откладываются на внутренней оболочке сердца (эндокарде), образуя стерильные (неинфекционные) вегетации [9]. Данные образования могут никак себя не проявлять, в редких случаях могут наблюдаться эмболии фрагментами этих вегетаций с развитием инфарктов внутренних органов. Диагностика неинфекционного эндокардита ничем не отличается от диагностики эндокардита инфекционного. Лечение неинфекционного эндокардита заключается в лечении вызвавшего его заболевания, а также в назначении антикоагулянтных препаратов для устранения вегетаций.