Целевые уровни ХС ЛНП

В России каждый год от ИБС умирают 500 000 человек. При анализе 656 000 смертей, проведённом в 2002 г. в США, ведущей причиной оказалась ИБС [1]. Затраты на лечение больных ИБС в этой стране в 2005 г. составили 142.1 миллиарда долларов [1]. Однако, несмотря на доказанную клиническую и эпидемиологическую очевидность связи между повышенным уровнем холестерина в крови и атеросклерозом [2-6], менее 50% американцев, которым показана гиполипидемическая терапия, получают её [7,8], при этом только 1/3 больных достигают целевых уровней ХС ЛНП [7].

Подходы к коррекции гиперлипидемии продолжают совершенствоваться. В рамках Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) комиссия экспертов даёт рекомендации по оценке и лечению гиперлипидемии у взрослых. Последний пересмотр рекомендаций [9] с участием Национального института сердца, лёгких и крови, Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца состоялся в июле 2004 г. Результаты проходивших тогда 5-ти широкомасштабных клинических исследований [10-14] обусловили необходимость создания новых рекомендаций для оптимизации лечения ИБС, в которых стала явной тенденция к более агрессивному ведению больных с гиперлипидемией, особенно относящихся к группе высокого риска.

Оптимальный уровень ХС ЛНП Последние рекомендации, приведённые в Национальной образовательной программе по холестерину, в настоящее время являются самым агрессивным подходом к снижению риска ИБС. Основной упор делается на уменьшение уровня ХС ЛНП у пациентов группы высокого риска, у этих больных кардиологи AHA рекомендуют снизить уровень ЛНП менее 1.8 ммоль/л, что основано на данных клинических исследований. Терапевтический эффект (у пациентов высокого риска) сохраняется, даже если изначальный уровень ХС ЛНП < 2.6 ммоль/л. Хотя рекомендуемый целевой уровень ХС ЛНП остаётся < 2.6 ммоль/л, при определённых сопутствующих факторах желателен уровень ХС ЛНП< 1.8 ммоль/л (рис. 9).

Рисунок 9. Целевые уровни ХС ЛНП
metod11.jpg

Трудности подбора гиполипидемической терапии

Американская Национальная образовательная программа по холестерину рекомендует максимально агрессивное, на сегодняшний день, лечение для снижения риска ИБС. Такой подход может вызывать некоторую критику. Во-первых, нет уверенности в том, что количество пациентов, получающих пользу от терапии статинами, возрастёт как результат более агрессивных рекомендаций [16]. Во-вторых, большей части больных, уже получающих статины, потребуются более высокие дозы препарата для достижения принятых целевых значений. Это существенно увеличит стоимость гиполипидемической терапии. Если брать за целевой уровень ХС ЛНП тот, что даётся в последних рекомендациях, менее 40% леченых на сегодняшний день пациентов получают достаточную терапию для снижения риска ИБС [16]. А если так, то акцент должен быть сделан не просто на применение статинов, а на назначение их в достаточной дозе для достижения максимально возможного положительного эффекта и снижения риска ИБС. К тому же начальные дозы статинов должны быть подходящими для достижения намеченных целевых уровней ХС ЛНП [15], в противном случае снизится эффективность и возрастёт стоимость лечения.

Сами пациенты с гиперлипидемией также могут столкнуться с рядом трудностей. Применение более сильных препаратов или комбинированной терапии может увеличить стоимость лечения и частоту побочных эффектов. Это вызывает споры о целесообразности такого подхода и может повлиять на соблюдение пациентами рекомендаций врача. Поэтому показания к терапии должны быть тщательно продуманы и соответствовать клинической ситуации и экономическим возможностям пациентов.

Расходы на терапию статинами составляют значительную часть затрат системы здравоохранения [17, 18]. В связи с и так существующими в обществе огромными медицинскими расходами, увеличение стоимости лекарств может стать основной причиной отказа от статинов или уменьшения их дозы. Эффективным способом сокращения стоимости терапии статинами может стать использование более эффективного препарата. Сравнительный анализ затрат на достижение целевого уровня ХС ЛНП при применении различных статинов был проведён в рамках Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP ATP II) [19] под руководством Smith и McBurney [20]. Было рандомизировано 3887 пациентов, которым назначили один из следующих препаратов: аторвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин и симвастатин. Лечение было начато с минимальных доз, которые затем постепенно титровались до достижения целевых уровней ХС ЛНП. При оценке стоимости учитывались перспективы проводимого лечения и все затраты, связанные с достижением целевых уровней ХС ЛНП. Результаты исследования показали, что аторвастатин ассоциировался с наименьшими затратами при достижении рекомендованных целевых уровней ХС ЛНП. Появление на отечественном фармакологическом рынке препарата розувастатин внесло коррективы в фармакоэкономическую оценку гиполипидемического эффекта статинов [21].

В 2004 году были проанализированы фармакоэкономические аспекты применения розувастатина. Изучалась эффективность затрат при использовании розувастатина по сравнению с другими препаратами этой группы [21]. Фармакоэкономическое моделирование проводилось на основании результатов исследований STELLAR, MERCURY I, HeFT. Учитывались только затраты на гиполипидемические препараты. Было выяснено, что розувастатин имеет более высокую клиническую эффективность в расчёте на мг и его применение наиболее оптимально с точки зрения эффективности затрат по сравнению с другими оригинальными статинами. Если при использовании других статинов не удаётся достигнуть целевого уровня ХС ЛНП, то экономически целесообразно использовать розувастатин. Такая тенденция отмечается у всех субпопуляций пациентов, но наиболее выражена в субпопуляции больных с высоким риском. Данный анализ позволяет рекомендовать розувастатин в разных субпопуляциях больных, так как по фармакоэффективности он имеет преимущества перед другими препаратами [21].

Аналогичные результаты получены и в американском фармакоэкономическом исследовании, основанном на результатах STELLAR. Было проведено сравнение фармакоэффективности розувастатина и других статинов – аторвастатина, правастатина и симвастатина. Контролируемым параметром был уровень ХС ЛНП. Учитывалось снижение затрат на лечение. Наилучшая фармакоэкономическая эффективность была выявлена у розувастатина. Отмечено, что у больных, которым назначался розувастатин, была самая высокая «готовность платить за лечение», так как целевые уровни холестерина ЛНП достигались на стартовой дозе в большинстве случаев [22].

Оценка выбора между монотерапией статинами или комбинированной терапией должна проводится отдельно в каждом конкретном случае. По нашему мнению, нужно отдавать предпочтение монотерапии статинами. Правильность этого подхода подтверждена результатами исследований по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно отметить, что «сильные» статины обеспечивают достаточное снижение уровней ХС ЛНП у большинства больных [23]. К тому же, при назначении в оптимальных дозах, статины ассоциируются с меньшими экономическими затратами, меньшим числом визитов к врачу и общим снижением стоимости лечения. Очевидно, что стоимость гиполипидемической терапии может увеличиться как результат последних, более агрессивных рекомендаций (NCEP). Тем не менее, терапия статинами доказала свою рентабельность в первичной и вторичной профилактике ИБС [24, 25].

Выводы

В рамках Национальной образовательной программы по холестерину выпущены рекомендации по коррекции гиперлипидемии, которые учитывают результаты недавно завершившихся хорошо спланированных контролируемых клинических исследований. Доклад включает несколько новых положений, отражающих дальнейшее развитие представлений о связи между дислипидемией и ИБС, которые, как мы надеемся, позволят более эффективно лечить пациентов, тем самым, снижая риск сердечно-сосудистых событий. Следование рекомендациям значительно повлияет на снижение заболеваемости и смертности, связанных с повышенным уровнем холестерина крови.

Список литературы

  1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. Dallas, Texas. American Heart Association, 2005.
  2. Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PW, et al. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels. The Framingham Study. JAMA 1986; 256(20): 2835-38.
  3. Stamler J, Daviglus ML, Garside DB, et al. Relationship of base line serum cholesterol levels in 3 large cohorts of younger men to long-term coronary, cardiovascular, and all-cause mortality and to longevity. JAMA 2000; 284(3): 311-18.
  4. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256(20): 2823-28.
  5. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 1987; 257(16): 2176-80.
  6. Levine GN, Keaney JF Jr, Vita JA. Cholesterol reduction in cardiovascular disease. Clinical benefits and possible mechanisms. N Engl J Med 1995; 332(8): 512-21.
  7. Foley KA, Simpson RJJr, Crouse JR III, et al. Effectiveness of statin titration on low-density lipoprotein cholesterol goal attainment in patients at high risk of atherogenic events. AmJ Cardiol 2003; 92(1): 79-81.
  8. Ford ES, Mokdad AH, Giles WH, Mensah GA. Serum total cholesterol concentrations and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia among US adults: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2000. Circulation 2003; 107(17): 2185-89.
  9. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110(2): 227-39.
  10. The Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22.
  11. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. On behalf of the PROSPER study group. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:1623-30.
  12. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361: 1149-58.
  13. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al: Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350(15): 1495-504.
  14. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major Outcomes in Moderately Hypercholesterolemic, Hypertensive Patients Randomized to Pravastatin vs Usual Care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288: 2998-3007.
  15. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001; 285: 2486-97.
  16. Balbisi EA. Hyperlipidemia-lower targets, greater challenges. Med Sci Monit 2004; 10(11): LE21.
  17. Pearson TA, Laurora I, Chu H, Kafonek S. The lipid treatment assessment project (L-TAP): a multicenter survey to evaluate the percentages of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med 2000;160(4): 459-67.
  18. Mitka M. Expanding statin use to help more at-risk patients is causing financial heartburn. JAMA 2003; 290(17): 2243-45.
  19. Wilde Mathews A, Landers P. An FDA shift could transform market for statins: agency will consider allowing over-the-counter sales of cholesterol medicine. Wall Street Journal, 2003; November 12: A1 National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Circulation 1994; 89(3): 1333-445.
  20. Smith DG, McBurney CR. An economic analysis of the Atorvastatin Comparative Cholesterol Efficacy and Safety Study (ACCESS). Pharmacoeconomics 2003; 21(Suppl.1): 13-23.
  21. А.В.Рудакова. Розувастатин: фармакоэкономические аспекты применения Клин. фармакол. тер., 2004, 13 (4).
  22. Miller P.S.J., Smith D.G. and Jones P. Cost effectiveness of rosuvastatin in treating patients to low-density lipoprotein cholesterol goals compared with atorvastatin, pravastatin and simvastatin (a US analysis of the STELLAR trial). Am J Cardiol 2005;95:1314–1319.
  23. Balbisi EA. New perspective on the management of hyperlipidemia. Med Sci Monit 2004; 10(7): LE11.
  24. Johannesson M, Jonsson B, Kjekshus J, et al. Cost effectiveness of simvastatin treatment to lower cholesterol levels in patients with coronary heart disease. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. N Engl J Med 1997; 336(5): 332-36.
  25. Caro J, Klittich W, McGuire A. The West of Scotland coronary prevention study: economic benefit analysis of primary prevention with pravastatin. BMJ 1997; 315: 1577-1582.