Продолжающийся рост частоты сердечно-сосудистых заболеваний диктует необходимость разработки новых подходов не только к их лечению, но и к предупреждению. Доказано, что повышение уровня общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) является одним из факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) (NCEP ATP III, 2001) [1]:

Факторы риска развития ИБС

Классические: возраст, пол, отягощенная наследственность по атеросклерозу, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония, повышение ХС ЛНП, снижение ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП), курение, ожирение, гиподинамия, атерогенная диета.

Новые (неклассические): гомоцистеин, тромбогенные/гомеостатичекие факторы (фибриноген, фактор VII, ингибитор активатора плазминогена-1, фактор Виллебранта, фактор V Leiden, антитромбин III), факторы воспаления (С-реактивный белок, интерлейкин-6, молекулы адгезии и др.). В руководстве по лечению стабильной стенокардии Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA/ACP-ASIM: Guidelines for management of stable angina, 2002) [2] приводится подход к терапии больных ИБС, известный как ABCDE:

• Aspirin and anti-anginals (аспирин и антиангинальные препараты)
• Beta-blockers and blood pressure (бета-блокаторы и контроль АД)
• Cholesterol and cigarettes (контроль уровня холестерина и отказ от курения)
• Diet and diabetes (диета и диабет, то есть контроль уровня сахара крови)
• Education and exercise (обучение пациента и физические тренировки)

В этих рекомендациях подчеркивается необходимость применения статинов для достижения целевых уровней общего холестерина, холестерина ЛНП, холестерина ЛВП и триглицеридов (ТГ). В крупных исследованиях доказана взаимосвязь между уровнем ХС ЛНП и частотой сердечно-сосудистых осложнений (рис. 1) – концепция «чем ниже, тем лучше» [3].

Рисунок 1. Взаимосвязь между уровнем ХС ЛНП и частотой сердечно-сосудистых осложнений

LIPID= Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease [4]; CARE= Cholesterol And Recurrent Events [5]; HPS= Heart Protection Study [6]; WOSCOPS= West of Scotland Coronary Prevention Study [7]; AFCAPS= Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study [8]; ASCOT= Anglo-Scandinavian Coronary Outcome Trial [9].

Таким образом, снижение уровня ХС ЛНП в рамках первичной и вторичной профилактики эффективно снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. Появилось большое количество статинов, расширяются показания к их использованию. Перед кардиологами встаёт вопрос выбора препарата и подбора его оптимальной дозы. Особенно актуален вопрос гиполипидемической терапии в нашей стране, так как, по статистике, статины назначаются редко даже при наличии соответствующих показаний, и уж совсем редко их доза титруется для достижения целевых уровней липидов. Поэтому такой важный вопрос, как необходимость интенсивной терапии статинами, обсуждаемый в настоящее время кардиологами Европы и США, в России приобретает особое значение. Другими словами, хорошо, если статины вообще назначаются больным с ишемической болезнью сердца, и очень хорошо, если при этом врач следит за уровнем липидов. Продолжает обсуждаться вопрос о влиянии статинов на развитие онкологических заболеваний, который возник в 70-х годах и связан с тем, что блокирование синтеза холестерина ведёт к компенсаторной гипертрофии эндоплазматического ретикулума. При этом клетки несколько напоминают атипичные. Другая причина, возможно, сдерживающая широкое применение статинов, – риск рабдомиолиза при их использовании. Хотя это осложнение встречается крайне редко, примерно один случай на 20 000 пациентов, оно пугает клиницистов. Следует заметить, что такое осложнение, как желудочно-кишечное кровотечение при приёме аспирина, встречающееся с частотой один случай на 100 пациентов, значимо не влияет на частоту его назначения. Некоторые врачи отмечают, что иногда назначение статинов невозможно из-за высокого уровня печёночных трансаминаз. В этом случае российскому кардиологу следует, прежде всего, обратить внимание на потребление больным алкоголя, а не отвергать сразу возможность терапии статинами. Цель настоящей публикации – помочь врачу определиться с тактикой гиполипидемической терапии, выбрать препарат и достигнуть требуемого уровня липидов крови у конкретного пациента.

Напомним, что для перевода общего ХС, ХС ЛНП и ХС ЛВП из мг/дл в ммоль/л надо разделить значение на 38.7 Для перевода триглицеридов из мг/дл в ммоль/л, надо разделить значение на 87.7

Список литературы

1. National Cholesterol Education Program, NIH Publication No. 01-3670, May 2001.
2. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina – Summary Article. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003;107:149.
3. Ballantyne CM. Low-density lipoproteins and risk for coronary artery disease. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q.
4. LIPID study group. Titles (a) Design features and baseline characteristics of the LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) study: a randomized trial in patients with previous acute myocardial infarction and/or unstable angina pectoris (b) Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. References (a) Am J Cardiol 1995;76:474-9 (b) N Engl J Med 1998;339:1349-57.
5. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996; 335:1001-1009.
6. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7-22.
7. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I. et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1301-1307.
8. Gotto A.M. et al. Relation Between Baseline and On-Treatment Lipid Parameters and First Acute Major Coronary Events in the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). Circulation 2000;101:477.
9. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Drugs 2004; 64 (Suppl 2):43-60.